吴志丹 江阴市人民医院检验科
案例经过
2018年5月19日，我值班。17：53分，工友送来一例凝血五项急诊标本。我立即接收标本，离心，放Sysmex CS-5100全自动血凝仪检测。很快，结果出来了，PT 17.8秒，INR 1.58,APTT 46.4秒，FBG *****，TT 34.5秒，D-二聚体 91.54mg/L。查看仪器报警提示：D-二聚体已经自动稀释，报“Antigen Excess”，即抗原过量，见图1，2；FBG 仪器报“No Coagulation”，即无凝集，见图3,4。根据仪器说明提供的解决方案，FBG可以考虑报告最小值，即<0.5g/L。综合分析该报告，FBG极低值，PT、APTT及TT升高，D-二聚体极度升高。分析似乎合理，纤维蛋白原消耗殆尽，导致其余四项检测结果升高。
图1
图2
图3
图4
但是，心里总感觉哪里不对劲，我院D-二聚体的参考值是<0.55mg/L，该患者是一名出生24分钟的新生儿，即使发生重度窒息或DIC时D-二聚体也未必会升高百倍以上[1]。可是，检测结果清晰地显示纤维蛋白原处于极低值，D-二聚体处于极高水平。我忽然想到，如果该样本凝集了也会导致这样的结果，但是不能代表机体的真实状况。我用一次性吸管检查标本状态，果然见试管底部有一个较大的凝块，随即通知临床重新采集样本，并提醒护士采血后立即颠倒混匀5次以上。4小时候后，病区重新送检该患者凝血五项，检测结果为PT 11.7秒，INR 1.02，APTT 50.3秒，FBG 1.73g/L，TT 15.9秒，D-二聚体 3.78mg/L。至此，消失的纤维蛋白原重又出现了。
案例分析
D-二聚体升高提示体内各种原因导致的血栓性疾病，同时也说明了纤溶活性增强，临床上见于多种严重疾病。该患者是刚出生不满一天的新生儿，入院诊断“早产儿，新生儿肺炎，呼吸性酸中毒”，排除“新生儿窒息、DIC等严重疾病”。第一次结果对于第一管标本来说是可信的，但是对于患者本人来说却是谬之千里的。
影响血凝结果的因素很多很多，排除检验科分析中仪器、试剂、质控等因素，绝大部分发生在分析前，包括：采血量与抗凝剂不成比例、止血带绑扎时间过长、血样凝集或溶血、药物影响等。工程师说，影响凝血结果的分析前因素占到70%，这是毫不夸张的说法。因此，当我们对检测结果抱持怀疑态度，仅从分析血凝曲线、报警提示无法消除疑虑时，切不可轻易将报告审核出去，应该第一时间联系临床医生共同分析该结果，并建议重新采血复查。
总结
检验科报告给临床的凝血结果对于临床疾病的判断、患者的处理和指导治疗起到举足轻重的作用。我庆幸自己一开始没有草率地按照仪器说明报告纤维蛋白原极低值，否则会严重误导临床医生对患者病情的分析。检验科的工作人员要加强学习，增强对血凝结果影响因素的分析能力，了解从采血到检测以及最终报告审核的规范方法，提高结果准确性，为临床提供有力的诊治证据。
参考文献
[1] ,程慧清,等.早产儿早期凝血功能与胎龄的关系[J].临床儿科杂志,2016,34(1):25-28.
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编辑：薛国辉 审校：陈雪礼
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