心肌损伤标志物，尤其是心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死和急性冠脉综合征危险分层的重要手段。但肌钙蛋白水平升高并不一定是心梗，检测阴性也不能完全除外心梗。关于肌钙蛋白，我们至少要知道下面四个问题。
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肌钙蛋白水平升高提示什么？
肌钙蛋白是心肌损伤的敏感性和特异性指标，心肌损伤后细胞释放cTn进入血液循环。表现为肌钙蛋白水平升高的疾病很多，并不一定是心肌梗死（缺血导致的心肌坏死），还可见于许多非缺血性疾病。
图1 肌钙蛋白水平升高的临床分布概念模型
图2 肌钙蛋白阳性和心肌梗死分型
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肌钙蛋白水平升高，下一步如何决策？
肌钙蛋白水平并不是临床治疗决策的唯一依据，应结合患者整体的临床情况综合判断。2012年ACCF专家共识提出了肌钙蛋白水平指导ACS治疗临床决策的四步法：
图3 肌钙蛋白指导临床治疗的推荐
第一步，肌钙蛋白水平是否升高；
第二步，评估ACS的验前概率，评估指标包括患者的危险因素、症状和心电图改变等；
第三步，验前概率低的患者排除或查找其他病因，验前概率高的患者评估总体风险；
第四步，总体风险高者采取早期有创治疗策略，风险低者选择早期保守或有创治疗策略。
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cTn阴性可以排除心肌坏死吗？
绝大多数情况下，cTn能准确反映心肌坏死，但临床医生应排除以下情况：
（1）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，采用常规方法，一般需发病6h后；采用hs-cTn，在发病后即刻或发病后1~2h即可检测到；
（2）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到但患者已猝死；
（3）检验试剂不可靠；
（4）STEMI患者极早期接受血运重建，肌钙蛋白未升高。
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肌钙蛋白水平升高的预后意义是什么？
无论潜在的病因如何，肌钙蛋白水平升高都反映了患者的预后更差。对于ACS患者，高敏肌钙蛋白水平高于正常上限提示未来心血管风险增加，并且能预测患者死亡风险。
参考文献：
[1] Newby LK, Jesse RL, Babb JD, et al. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23):2427-63.
[2] 《基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识》撰写专家组,基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识.中华全科医师杂志.2016,15(10):753-757.