脑卒中患者
脑卒中患者伴营养不良的比例较岛，尤其严重卒中、吞咽障碍以及老年患者以及更为多见，易并发低蛋向血症，使感染发生率增加，住院时问延长，死亡率增高。已证实血清白赁白(ALB)降低是脑卒中患者不良结局的独立危险因素。因此，卒中后的营养支持治疗不容忽视。目前有多种肠内营养制剂可供选择，其中瑞高足高蛋白高能量密度肠内营养制剂，适用于高代谢患者．本研究对高蛋白肠内营养制剂和标准肠内营养制剂在老年脑卒中并发低蛋门血症患者的肠内营养支持方面进行比较研究。
一、对象与方法
选取2006年3月至2010年3月在我院老年病科收治的老年脑卒中并发低蛋白血症(ALB＜35g／L)患者40例，男23例，女17例；年龄60～90岁，平均(75.15±9.09)岁；脯梗死27例，脑出血l3例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，病程＜72h，均出现意识障碍或吞咽困难。剔除蛛网膜下腔出血、严重代谢性疾病、肝肾和消化系统疾病、甲状腺疾病及恶性肿瘤患者。
40例患者随机分为两组(每组20例)，高蛋白肠内营养制剂组(高蛋白组)使高蛋白肠内营养制剂热氮比=100：1。标准肠内营养制剂组(标准组)使用标准肠内营养制剂,热氮比=130：1。
患者均于入院后72h内置鼻胃管，分别给予高蛋白肠内营养制剂6.3kJ(1.5kca1)／ml鼻饲。根据理想体质量(BW)计算每位患者每天所需热量。BW(kg)=身高(cm)-105。每天所需热量(kJ)=104.6kJ／kg×BW(kg)。在肠内营养支持期问，患者全部热量均来自上述两种营养制剂，不用其他任何食物。输注方式：以30—80ml／h的速度持续鼻胃管泵入，用输液泵控制滴速，用加热器使营养液温度维持在30~C～40~C，鼻饲时床头抬高3O。～45。第1～2天给全量的半，同时观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况；如能耐受，第3天加至全量。营养支持过程随机血糖控制在11.1mmoL／L以内，超过者用胰岛素控制。肠内营养支持时间不少于2 w。
观察指标：蛋白指标：TP、ALB、PA、Hb。脂类指标：TC、TG、HDL、LDL，每周检测1次。胃肠道不耐受指标：呕吐、腹胀、腹泻、胃残留、消化道出血，每4h1次。预后指标：发病4W生存与死亡的调查。
二、结果
两组营养状况比较：营养支持第1周，两组蛋白指标水平均下降，脂类指标除高蛋白组TG外均下降。高蛋白组LDL水平，标准组PA、Hb、TG、TC、LDL水平，明显低于营养支持前(P＜0.05或P＜0.O1)。高蛋白组脂类指标TC、LDL水平高于标准组(P＜0.05)营养支持第2周，两组蛋白指标TP、ALB、Hb继续下降、PA升高，高蛋白组ALB水平及标准组TP、ALB、Hb水平明显低于营养支持前(P＜0.05或P＜0.O1)高蛋白组PA明显高于标准组(P＜0．O1)。标准组脂类指标水平与营养支持前比较下降明显(P＜0.05或P＜0.01)。高蛋白组脂类指标除LDL外，变化不大，LDL水平明显低于营养支持前(P＜0.O1)。高蛋白组TC水平明显高于标准组(P＜0.05)。见表2。
两组不同程度低蛋白血症发生率比较：营养支持第1周，高蛋白组低蛋白血症发生率低于标准组(P＜0.05)；营养支持第2周，两组低蛋白血症发生率比较差异无统计学意义。见表3。
两组胃肠道并发症比较：高蛋白组发生腹泻6例，标准组2例，经减慢营养液泵入速度，补充肠道益生菌及对症治疗后好转。两组患者各发生呕吐2例，予胃肠动力药治疗后好转，未影响继续肠内营养。高蛋白组发生小量(＜50m1)上消化道出血4例，标准组5例，经抑酸治疗后好转，未影响继续肠内营养。两组上述并发症比较，均无显著差异(P＞0.05)。
两组发病4w死亡率比较：两组发病4W共死亡11例。高蛋白组死亡5例，其中死于中枢性呼吸循环衰竭的3例，重症肺炎、呼吸功能衰竭1例，多脏器衰竭1例。标准组死亡6例，其中死于中枢性呼吸循环衰竭的3例，重症肺炎、呼吸功能衰竭2例，多脏器功能衰竭1例。高蛋白组死亡率(25％)略低于标准组(30％)，差异无统计学意义(P＞0.05)。
三、讨论
脑卒中好发于老年人，他们在患病前就已存在营养不良，如牙齿脱落，胃肠功能减退，或其他慢性疾病，使进食、营养吸收受影响，而脑卒中使患者的营养状况进一步恶化。首先，因意识障碍或吞咽障碍造成的进食困难是发生营养不良的最重要原因，研究显示吞咽障碍是卒中后营养状况恶化的独立危险因素。其次，脑卒中后的高应激状态可使机体呈高分解代谢，造成蛋白质大量丢失，患者早期即呈负氮平衡状态。45.5％的患者入院时ALB水平低于正常，且ALB水平与患者年龄呈负相关。另外，应激可使胃肠道黏膜和屏障功能破坏，也影响营养物质的消化与吸收。使老年卒中患者伴营养不良的比例增高，住院时间延长，神经功能受损，生存率降低。因此，治疗原发病的同时，及时有效的营养支持治疗不容忽视。已经证实早期经鼻胃管肠内营养能够改善营养不良的老年患者的营养状况、提高其生存率。
本研究发现，营养支持第1周和第2周时，虽然两组患者血清TP、ALB及Hb水平均较营养支持前下降，但高蛋白组降低程度不如标准组明显。且营养支持第1周，高蛋白组ALB＞30g／L的患者比例明显高于标准组。营养支持第2周高蛋白组TP及PA水平明显高于标准组。说明高蛋白肠内营养制剂发挥了更好的作用。脑卒中后高应激状态，蛋白分解代谢大于合成代谢，应激期过后合成代谢增强，含氮量高的高蛋白营养制剂可减少氮流失，促进蛋白质合成，减轻低蛋白症程度。此外，PA生物半衰期短，当合成代谢占优势时，最先出现的是PA增高，所以PA可敏感地反映营养支持的效果。
流行病学研究发现血清LDL增加与HDL减少可能是缺血性脑卒中的危险因素，但低TC和LDL的男性脑卒中患者预后明显较差。本研究中高蛋白组脂类指标降低幅度不如标准组明显，且营养支持后高蛋白组TC和LDH水平明显高于标准组，推测与高蛋白组提供的蛋白底物较为充足，使含有蛋白成分的脂类物质消耗减少以及高蛋白营养制剂中含有小肠容易吸收的大量中链TG有关。由于血脂指标并未超过正常范围，所以不会增加卒中的危险性。两组近期死亡率差别不大。对远期预后及神经功能的影响有待于进一步研究。
原作者:朱海英 于常英 李芳 吴颖
作者单位:秦皇岛市第一医院老年病科