急诊超声标准操作规范(上)

1 急诊超声简介

三十年前急诊医师将超声技术应用于急诊医学领域，随着急诊医疗领域的扩大和超声技术的快速进步，这项医学技术已经在医疗水平先进国家的各种规模的社区医院和教学医院广泛应用，并且在急危重症患者救治方面日益发挥着重要作用。

急诊超声有别于传统的超声检查，它是由急诊医师主导的超声检查技术，被誉为“急诊医师的可视听诊器”，通过它便于急诊医师随时评估危重症患者病情、对危及生命的急诊疾病做出快速的诊断、引导临床侵入性操作及指导相关急诊状况的处置等。急诊超声的广泛应用提高了急诊患者的诊治效率，有效降低了侵入性操作并发症的发生率。传统的超声检查更加注重某个脏器病变的检查和描述，急诊超声则从临床出发，有目的地对急诊患者进行超声的重点扫查，对患者的疾病状态和脏器功能状况做出更为直观的评价，并根据检查结果对患者的进一步治疗和处置提出指导意见。由于超声具备方便、快捷、低成本、无创、无辐射、可重复检查的优势，目前已经成为急救医学的一种重要的辅助检查技术。近几年来，随着科技发展，其体积更小、更轻便、更易于使用且影像质量更佳，有利于急诊医师为患者提供最便捷、有效的急诊超声信息，如超声引导下中心静脉通路的建立，使这项可能会引发严重并发症的临床操作，从“盲目”实施转变为“有的放矢”。

在医疗水平先进的国家，实时床旁超声技术已经成为急诊科医师的一项重要技能，急诊医师可以熟练应用超声技术对创伤及其他危重症患者进行更直观的体格检查和病情评估。我国此项技术尚未在急诊医师层面上推广，大部分医院急诊科还停留在请超声科会诊阶段，但许多医院面临超声科医师不能全天候提供超声检查，一些医院即使可以在急诊配备超声科医师，但对于急诊医师关注的脏器或病变（如肺脏超声检查）并不能完全覆盖，同时对患者的连续性随访观察［如针对创伤患者的创伤超声重点评估（focused assessment with songraphy for thrauma,FAST）检查］由超声科医师来完成也不现实。国内的一些大型综合性医院急诊科已经配备了便携式超声设备，并开展了急诊医师主导的超声检查，在提高急诊患者诊治效率和降低有创操作并发症风险方面均取得了不错的效果。然而，各个医院在超声的应用范围上不尽相同，检查水平也良莠不齐，缺乏统一的规范来指导急诊医师的临床操作。因此，制定急诊超声标准操作规范，制定统一的教学大纲，编写系统的培训教程，对在我国各级医院急诊科医师中推广超声技术具有重要的意义。

“中国医师协会急诊医师分会（CCEP）急诊超声标准操作规范”代表的是急诊超声技术方面最新的、专科专用的综合性指导。规范当中列出了适合急诊医师学习使用的超声技术。规范还为这些急诊医师的新技能提供了灵活、系统的培训方案、证书授予方案、继续教育方式及急诊超声报告格式。各级急诊医师协会或学会、医疗机构可使用这些指导原则来实施急诊超声技术，从而提高临床医疗质量。

急诊超声技术是急诊医学中的一个迅速成长起来的分科，它与其他临床专科有着千丝万缕的关系，尤其是与临床超声检查之间。本协会将致力于普及和规范我国的急诊超声技术，保持与国际专业机构的联系沟通，倡导急诊床旁超声（ point of care ulitrasound）的理念。急诊超声技术的发展也会促使超声仪器变得更加符合急诊医学实践和信息系统的需求，超声设备的持续改进推动超声技术被更多地应用于急诊医学实践，并减少辐射成像设备的应用。随着急诊超声技术的发展，将会面临一些相关问题，如：分科发展、实践方向、与其他应用技术的整合、该领域的科学研究等。在急诊医师专业性的全力参与和努力奋斗下，超声技术将会在我们急诊科的医疗护理工作中得以充分发展和合理利用。

2 急诊超声定义及临床应用范围

急诊超声技术是指将超声技术应用到急诊医师日常工作中，运用超声技术及时对急危重症患者的机体情况进行评估，得到急性病、危重或创伤患者更准确的评估和诊断信息，以指导临床处置极高风险手术或困难手术的实施。急诊医师运用超声还可以对患者病情变化状态进行实时可视化监测，作为临床治疗的辅助手段。

不同于传统的、由超声科完成的超声检查和介入性诊疗技术，急诊超声技术是由急诊医师主导的、目标明确的超声检查技术，其特征是：根据临床急诊患者病情的需求，以直接而又迅速的方式开展急诊超声检查，了解急危重症的主要且重要的临床问题，或用于诊断涉及到多个系统的临床症状或体征，并对检查结果进行解读、分析，甚至立即采取措施。因此，急诊超声技术必须具备以下特点：能够为急诊患者的诊治工作提供解剖学、功能及生理学方面的信息；易于掌握，可快速完成；可以根据病情需要单独做一次急诊超声检查或重复进行急诊超声检查；可以用于临床操作的引导，也可在治疗过程中进行生理或病理上的特征监测。

急诊超声技术是由急诊医师或在急诊医师指导下的其他人员，在急诊科或急诊科以外的急救场所实施急诊超声检查，并对检查结果进行解读。急诊超声检查应当作为独立的收费检查项目进行收费。如果其他专科的从业人员要以上述方式实施急诊超声检查，也可以参考本规范。

因此，急诊超声技术与传统的、由超声科完成的超声检查采用的是两种不同的技术范围。急诊超声是急诊医学中用到的一种临床检查技术，不是对传统超声检查的代替。

根据急诊超声的特征及临床工作的需要，总结了急诊超声的基本应用及高级应用。纳入到“核心应用”的标准是：广泛被应用，有充分的证据支持其在诊断或指导临床决策方面具有独特性；或在主要的急诊诊断和恢复期治疗中发挥极大作用；已经在国外发达国家被很好地应用二十多年；实用性、安全性和研究性方面正发挥越来越大的作用（如DVT、肺超声）。

急诊超声技术的每种应用方式都代表的是临床上的一项检查技术，体现了急诊超声技术在各种急诊场所中的极大优势。在急诊超声技术的分类方面，某单项应用技术可能会被应用在多个种类和多个临床环境中。例如：急诊超声重点心脏评估技术，可用于判断胸部Ｘ线检查发现心脏扩大的心脏病患者是否有心包积液的情况；在心脏复苏术中，可用来区分真正的无脉性电活动和极度血容量减少情况。另外，也可以将多种急诊超声技术用于一种临床情况判断（例如：急诊超声重点心脏评估技术/肺超声技术结合）结合临床症状，用于评估患者所呈现的整体循环功能情况。

为了使急诊超声技术广泛推广，促进更多急诊医师使用这项技术，提高医疗质量，更好地为患者服务。根据临床需求的重要性及难易程度，急诊超声技术分为急诊超声基本应用（见表1）和急诊超声高级应用（见表2）。

3 急诊超声主要检查技术

3.1创伤急诊重点超声

创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST),通过对胸腔､心包､腹腔以及骨盆等部位检查,判断是否存在积液(图1)｡FAST可识别由于脏器损伤而溢出的游离液体｡游离液体往往是器官损伤的标志｡但是FAST不能区分病理性游离液体的性质,如尿液､血液等｡

FAST是外伤抢救治疗的一个组成部分｡在进行FAST的同时,其他诊断性､治疗性干预可以先期或同时进行｡超声无创､快捷､无辐射,可就地检查,无须将患者搬动离开抢救现场｡这些优点对急症处置帮助很大,例如急性胸腹部外伤｡FAST特别适用于突发性群体性创伤事件,可以帮助急诊医师迅速对受伤人员进行分类处理｡

图1 胸腔、腹腔和盆腔常见液体积聚部位示意图

3.1.1右上腹部(图2) 也叫肝周切面､莫里森窝切面或右上四分之一切面｡这个区域要检查4个有可能积聚游离液体的地方:右侧胸腔､膈下间隙､肝肾隐窝(莫里森窝),以及肾脏下方｡肝脏是较好的超声波扫查声窗｡如果患者的肝脏位置较低,可将探头放在锁骨中线肋缘下的位置,要求患者“深吸气和屏气”,有利于4个目标区域的检查｡但绝大部分患者的肝脏并不能提供良好的肋缘下声窗,因此就有必要采用肋间声窗｡为了最大限度地减少肋骨的阴影,探头应放在第11､12肋间腋中线和中线以后的位置,让探头面与肋骨平行,该方向与患者身体的长轴方向夹角大约是逆时针45°｡探头标记,按照惯例,总是指向肋骨的头部(靠椎骨的一端)｡将探头向前转一个角度,则肝脏后的位置和膈下间隙是否有游离液体就可能看得到了｡胸腔的异常液体积聚看起来像横膈上无回声或低回声｡向下转一个角度则可以看到莫里森窝并且图像上可以显示到右肾脏的下端｡有许多患者的肠道气体会集聚在肝脏和肾脏下端之间,这就需要向下移得更多一些以看到这个区域｡增益设置应能调节横膈和肾窦脂肪到显示白色,低回声构造(例如静脉腔､胆囊或肾静脉)要显示出黑色｡

 图2 FAST检查右上腹部扫查探头位置､超声图像及解剖结构示意图

3.1.2左上腹部(图3) 脾脏或腹部左上四分之一声窗,通过这个声窗可以扫查4个目标区域:左侧胸腔､左膈下间隙､脾肾间隙以及肾脏下端,这个区域是左侧结肠周围的延伸地带,由于区域较小,所以超声声窗比起右侧肝脏声窗要有限得多｡为了避免脾脏周围的气体和降结肠,通常将探头放置在腋后线或甚至更后一点｡探头标记也是指向肋骨头部(连接到脊椎的一端),将探头从患者身体的长轴处顺时针旋转大约45°｡通过寻找胸膜和横膈以上有无回声来观察是否存在胸腔积血｡为了能观察到左肾下端以及左侧结肠周边区域,往往需要将探头向脚部方向转动1到3个肋骨的距离｡每个肋骨的间隙,要系统地全面扫描每一个切面以观察是否有游离液体｡

图3 FAST检查左上腹部扫查探头位置､超声图像及解剖结构示意图

3.1.3盆腔(图4) 也叫耻骨上切面､膀胱后切面或直肠膀胱切面(男性),或子宫后切面､直肠子宫切面或子宫直肠窝(女性)｡观察盆腔时膀胱充盈是最理想的,然而正确的图像是在膀胱部分充盈的情况下获得的｡当膀胱排空时大量无回声的游离液体仍然可以清晰可见,但对于少量游离液体存在一定困难｡探头放在耻骨上方,利用膀胱提供的超声窗上下､扇形扫查,以尽可能的扫查膀胱周围的所有组织｡使用该透声窗时通常要适当降低增益以抵消因为膀胱充盈而引起的回声增强｡

 图4 FAST检查盆腔扫查探头位置､超声图像及解剖结构示意图

3.1.4心包急诊超声快速评估创伤患者是否存在急性心包出血,详细扫描技术见急诊重点心脏评估部分内容｡

3.2心脏急诊重点超声

3.2.1探头采集心脏成像的最佳探头为相控阵探头(图5)｡采集成人超声心动图所用的频率范围通常为1.5~4MHz｡

图5 心脏超声检查的相控阵探头

3.2.2超声影像方向每个探头的某侧上(通常在凹痕､凹槽或凸起处)都会有一个定位标记;探头上的定位标记相当于超声诊断仪上的定位标记;通常情况下,在采集回波图像时,超声诊断仪上的定位标记都位于超声影像的右方或上方｡上图中,探头的定位标记指向患者的右上方,因此,患者右上方部分将呈现在超声影像的左边定位标记的一方(图6)｡

 图6 心脏超声检查时探头标记指向和超声影像定位标记示意图

3.2.3患者体位患者应为仰卧或左侧卧位;在可能的情况下,在对胸骨旁及心尖进行图像采集时,要将患者的身体转向左侧,可使心脏更加贴近胸壁｡必要时可在患者的右肩处放置一个或多个靠垫,用来支撑患者;将患者的左臂伸展开来,这样可以扩大肋间间隙｡

3.2.4急诊重点心脏评估与超声心动图的区别急诊重点心脏评估主要包括:评估心包积液情况;评价相对心室腔大小;评价整体心脏功能;评价患者血容量状态｡评估血管内血容量状态时,可以依据左心室(left ventricular,LV)大小､心室功能､以及下腔静脉(inferiorvenacava，IVC)直径与呼吸的变化关系来综合评定｡此外,急诊重点心脏评估也用于引导急诊侵入式手术(如心包穿刺术),或者用于评价起搏器的置放位置｡急诊重点心脏评估检查发现疑似的其他病理学诊断(心脏占位性病变､左心室血栓､瓣膜功能障碍､节段性室壁运动异常､心内膜炎赘生物､主动脉夹层等),建议转诊为综合超声心动图或心脏病学咨询｡若要对心内压､心瓣膜病及心脏舒张功能作进一步的评估,则需要进行额外培训其他综合超声心动图技术｡

一旦发现急诊重点心脏评估检查结果与临床表现不符,则推荐采用综合超声心动图检查或采用其他成像方式｡在急诊情况下评估心脏超声所获得信息会完全不同于使用综合超声心动图时获取到的信息,但这些有限的信息对优化治疗有非常重要的意义｡

3.2.5心脏急诊重点超声评估的临床目标

(1)心包积液 多项研究表明,不管是内科患者还是创伤患者,使用急诊重点心脏评估检测心包积液时都表现出了高度的敏感度和特异性｡超声心脏多切面的成像可以精确的检测心包渗出物｡导致心包填塞的原因有心包积液､心包积血或心包血栓等,此外还有血压过低､心动过速､奇脉逆脉及颈静脉怒张等临床表现,超声可快速､可视化观察心包状况｡但是当临床高度怀疑存在心包积液,而急诊重点心脏评估无法看到时,则应求助于综合超声心动图或其他影像学检查技术｡

对于创伤患者,即使心包内的少量积液也可能会发展为凝血块,但血液动力学可能是稳定的｡对于血液动力学不稳定的创伤患者,在提供初始治疗之前,通常没有时间去请专业超声心动图医师做完整超声心动图检查｡

如果决定施行急救心包穿刺术,则可在超声引导下进行:最先在剑突下声窗或其他经胸声窗中获取积液超声影像,据此确定最佳穿刺路径｡危重患者实施超声导引式心包穿刺术则并发症少,成功率高｡穿刺过程中,同时注射生理盐水有助于界定穿针位置｡如仪器具备穿刺针增强功能,则能更好地确定穿刺针的位置｡

(2)整体心脏收缩功能 急诊重点心脏评估可用于从整体评估左室的收缩功能｡这种评估基于对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估,可以通过胸骨旁视图､肋下视图及心尖视图等多个切面判断｡描述整体心脏收缩功能,根据心脏射血能力的高低,分为:收缩功能正常(LVEF50% ~70%)､收缩功能增加(LVEF >75%);收缩功能轻度降低(LVEF30% ~49%)､收缩功能重度降低(LVEF<30%)｡

急诊重点心脏评估检查的目是促进临床决策的及时制定,判断急性呼吸困难患者或胸痛患者是否出现心脏收缩功能受损,并由此决定将会采用的药物疗法或其他干预疗法｡节段性室壁运动异常及其他导致呼吸困难原因(如瓣膜功能障碍)的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估｡

(3)右心室扩大 在急性大面积肺栓塞中,右心室会扩张(RV/LV>1∶1) 并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动｡急诊重点心脏评估肺栓塞患者,判断右心室扩大,功能降低非常重要,这些表现与患者病死率密切相关｡肺动脉血栓的直接观察及肺动脉压力的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估｡对疑似肺栓塞而言,急诊重点心脏评估的意义在于:划分后续检查的优先次序;改变鉴别诊断的评估方式;帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策｡所以临床一旦疑似大面积肺栓塞,就应推荐利用完整超声心动图来进一步评估右室大小及功能｡

(4)循环容量评估 从剑下切面检查下腔静脉(IVC)应当作为急诊重点心脏评估一部分(图7)｡采用长轴切面,在距IVC与右心房交界处1.0~2.0cm的位置测量IVC直径｡为了准确起见,测量时应与IVC长轴垂直｡吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多,IVC直径会随之变小｡吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与RA压力相关｡这种关系被称为塌陷指数｡评估吸气反应常需受检者短暂的用力吸气,因为平稳吸气可能不会触发该反应｡

扫描查看IVC直径大小与呼吸的变化关系,可以估算出右心房压()｡RA压力正常时(0~5mmHg),IVC内径<1.7cm,吸气塌陷可>50%｡IVC扩张(>1.7cm)伴正常吸气塌陷(>50%)时,提示RA压力有轻度升高(6~10mmHg)｡如果吸气塌陷<50%,RA压力通常为10~15mmHg｡最后,如IVC扩张,且无吸气塌陷,则提示RA压力显著升高,超过15mmHg(参考ASE指南)｡相反,伴有自发性塌陷而IVC内径过小(通常<1.2cm),常见于血管内容量不足的患者｡

图7 下腔静脉超声扫查探头位置､解剖结构及超声影像示意图

3.2.6 急诊重点心脏超声的临床适应证

(1)心脏创伤 评价心脏周围､胸腔内及腹膜内是否存在积液｡急诊重点心脏评估是FAST创伤的超声重点评估､检查的组成部分,它用于评价心包积液的存在情况(因此也会辨识出可能需要立即做手术的心脏受伤情况)｡此外,急诊重点心脏评估也可以评估心室收缩能力是否存在损害｡急诊重点心脏评估减少了心脏创伤患者的诊断时间,从而改善了手术治疗的效果｡

(2) 心搏骤停心搏骤停患者需要启动《AdvancedCardiacLife Support(高级心脏救命术)》中的治疗流程及快速诊断评价法,以应对潜在可治疗的或可避免的心搏骤停病因｡在心搏骤停情况中,急诊重点心脏评估的目标是提高心肺复苏疗效,其途径有: (1) 辨别出心脏收缩能力,帮助医师区别开无收缩､无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)及伪PEA; (2) 判定出心搏骤停的心脏原因;(3)引导床旁的急救手术操作｡利用急诊重点心脏评估可以直观观察心室收缩现象｡因此,作出伪PEA诊断具有重要的诊断意义及预后意义｡伪PEA患者会有一些尽管极细微､但可观察到的心脏输出,并有着较高的存活率,其部分原因在于,这类患者的心搏骤停通常有着可辨别的､可治疗的原因｡利用急诊重点心脏评估找出PEA的根源,同时完全不会干扰或极少干扰心肺复苏术,这么做可以最大限度缩短复苏时间,减少了自发循环恢复时间,明显提高了疗效｡

(3)血压过低/休克 对血压过低患者而言,急诊重点心脏评估的首要优势在于,它能判定休克是否为心源性的｡休克需要积极主动的早期干预,才能避免因组织灌注不充分而导致的器官功能障碍｡因此,区分心源性休克与其他原因导致的休克就极其重要｡对这样的患者,急诊医师使用急诊重点心脏评估技术评价心包积液､整体心脏功能､右心室大小､以及IVC大小/坍塌性()｡这些评估项目可以引导临床医师做出重要的后续治疗干预,提高诊断的效率以及评估施行干预后的反应情况｡

对于心包积液的患者,急诊重点心脏评估可以给出其存在情况､范围及心脏功能影响相关性等重要信息,并能快速行心包穿刺术而实现减少并发症及提高成功率｡急诊重点心脏评估如果看到右心室扩大可能暗示了大面积肺栓塞,因此对心脏休克中的患者评价其右心室大小,这可以引导医师考虑溶栓术｡急诊重点心脏评估可以精确地评估整体心脏收缩功能,辨识出微弱但可检测的左室收缩功能,这意味着需要更多的强心剂支持或机械支持｡

(4)呼吸困难/呼吸短促 急诊重点心脏评估对出现急性呼吸困难/呼吸短促的患者来说,三个主要目标是:判断心包积液的存在,辨识整体左室收缩功能,评估右心室的大小｡

(5)胸痛 一些威胁生命的胸痛综合征可以使用急诊重点心脏评估,其用处在于评价那些在血液动力学上明显异常的肺栓塞患者,或者筛选那些疑似主动脉夹层者｡完整超声心动图检查可以提供主动脉夹层程度/并发症的相关信息,而急诊重点心脏评估对于疑似主动脉夹层患者的意义在于,寻找心包及胸腔积液､并评估主动脉根的直径｡主动脉根的直径大于4cm即意味着A型主动脉夹层的可能,此时应提升疾病的临床疑似程度｡但是阴性的急诊重点心脏评估检查结果,甚至包括阴性的完整经胸超声心动图检查结果,都不能排除主动脉夹层的诊断,应该考虑进一步的影像学检查以明确诊断｡对因疑似急性心肌缺血导致胸痛的患者,急诊重点心脏评估判断节段性室壁运动异常及室壁增厚分析对技术及经验要求比较高｡在评价节段性室壁运动时,建议由超声经验丰富的医师来进行完整的超声心动图检查｡

3.2.7 心脏急诊重点超声成像设备 便携式或手持式的设备小巧,移动方便,易于使用,同时也更经济(多次重复检查)｡这种轻巧便携的超声系统允许其用于任何急诊状况中,并且可以用于院前紧急评估及突发灾难的医疗救援｡急诊医师使用便携式超声可以提高心血管异常的识别能力(相对于单纯物理检查),并提高患者处理的精确性｡

3.3 妇产科急诊重点超声

妇产科急性疾病严重影响患者健康,甚至危及生命,需要及早得到诊断与治疗｡急诊重点超声评价能进行及时的鉴别与诊断,为患者的治疗提供正确处置依据,节省患者治病时间,提高治疗效果｡

3.3.1 扫查技术 盆腔超声检查可以在病床前进行,可能的话,妇科检查一结束就马上进行扫查,以减少患者保持截石体位的时间｡进行阴道超声检查时一定要有女护理人员在场｡经腹超声检查要先于经阴道的超声检查,因为经腹超声检查要求膀胱充盈｡经腹超声:仰卧,探头置于下腹部耻骨联合处,盆腔器官就能通过充盈的膀胱声窗进行检查｡膀胱最理想的情况就是饱满的,这样膀胱的穹顶就正好在子宫底上方｡膀胱充盈度不够会影响成像｡分别扫描矢状面和横面获取图像｡要使子宫的图像最优化,探头就要对准子宫的长轴———该轴常常与子宫颈的中线或左或右有一点角度｡卵巢和附件在探头滑移到要观察的卵巢的对侧并向后形成一个角度时观察得最清楚｡经腹部检查的技巧为盆腔观察提供了最好的获取切面的办法｡

经阴道超声:需排空膀胱｡患者可采用两种姿势｡第一,仰面躺在担架或床上,双腿弯曲｡臀部下垫折叠的床单或垫子以抬高其盆腔在台子上的高度,从而能使探头进入进行操作｡第二,患者可以在盆腔专用检查台上接受检查｡探头可以由患者纳入阴道也可以由检查者放入阴道｡子宫在两个面上被完全检查到｡在从垂直的矢状面进行扫描时,检查者将探头从一侧到另一侧平移以全面观察子宫,因为子宫经常会倒向一侧｡然后将探头逆时针转动90°以观察冠状切面｡探头可以向前､向后和向两边移动以获取子宫的全貌｡

经过从矢状面和冠状面仔细检查过之后,就可以观察盆腔内的其他构造了,例如子宫直肠窝､输卵管以及卵巢｡子宫直肠窝位于子宫后方,卵巢在子宫侧面,通常在子宫角处,髂内静脉的前面和通向髂外静脉的向中间延伸的部分｡

3.3.2 早孕期急诊超声(12周内)  妊娠头三个月期间的病症如腹部疼痛､阴道出血等｡超声扫描清楚地发现子宫内妊娠｡评价子宫内妊娠情况,最大限度地排除因为治疗不孕不育症等因素而导致的异位妊娠,大大降低了患者在出院后出现宫外妊娠破裂这一情况的发生｡

3.3.3 妇科盆腔急诊超声 对于盆腔疼痛的妇科患者,急诊盆腔超声是重要的检查手段｡判断盆腔内是否有包块,囊性还是实性,是否具有盆腔积液｡黄体破裂及卵巢囊肿扭转是常见的妇科急性腹痛的原因｡

3.4 腹部急诊重点超声评估

3.4.1 腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)

超声扫查可以快速判断是否存在AAA,还可以用来明确或排除肾下AAA或远端剥离情形｡如果怀疑是胸主动脉瘤或近端剥离,也可以通过经胸部超声或其他的诊断手段而明确诊断｡对于AAA已经明确的患者也可以对腹腔积液进行评估｡

腹主动脉从横膈膜裂口向分叉处延伸｡对应于这些点的表面解剖位置为剑突到肚脐｡可将超声探头垂直于皮肤沿剑突向肚脐的中心线方向推,进行全脏器表面实时扫描(图8)｡然后将探头旋转90°,则通过将探头从一头到另一头摇动或滑动得到所有纵向的实时图像｡在接近剑突的部位,肝脏常常会提供一个透声窗｡要求患者配合深呼吸,这样可以借助于横膈膜和肝脏外缘下移来增大这个声窗｡横结肠的气体常常会使剑突到肚脐这中间大约5cm的一段腹主动脉成像变得模糊｡为了避免横结肠里的气体造成的图像不清晰,就需要利用倾斜的技巧在这个超声窗上下倾斜探头｡这样扫查使腹主动脉的直径略微变大一点,因为这时的扫描平面与探头已经不是完全成直角的了｡

如果腹主动脉在前中线的可视界面遇到肠道里有气体和/或患者身体过于肥胖,医师就应当使用任何可能的探头位置,能看到腹主动脉为首要考虑｡可让患者左侧卧位,这时腹主动脉的图像就会“沉”在下腔静脉下面,便于超声显示,探头放于右侧肋间,透过肝脏,有时可以扫查到腹主动脉的图像｡腹主动脉的末段的观察可以将探头放在脐左侧区而显示｡腹主动脉测量是从一侧血管壁的外缘到另一侧血管壁的外缘,最大内径处的腹主动脉应当既测量纵切面又测量横切面｡但是如果一个AAA已经确诊,则应当进行腹腔积液评估(使用FAST评估)｡

图8 腹主动脉扫查探头位置､超声图像及解剖结构示意图

3.4.2 胆囊(gallbladder,GB)  在急诊室,腹痛是最常见的症状,胆囊疾病是常见病因之一｡在许多病例中,急诊超声检查对于胆囊疾病具有诊断意义,或排除胆囊疾病导致的腹痛｡胆囊超声主要是为了判别胆囊结石,对于胆囊炎以及肝胆系统的诊断,需要根据具体的临床情况以及急诊医师的超声经验来决定｡

每个人胆囊的大小､形状､方向和位置可有很大的区别,还会有皱褶和分隔胆囊｡胆囊底部通常位于腹中线和腋前线之间｡肝门的方向和位置也会有很大的不同｡胆囊和肝外胆管的图像方向的判别是通过纵切､横切和斜切综合完成的,而不是解剖位置上的矢状面､冠状面等｡一般来讲,胆囊位于锁骨中线肝下缘的后方,一些患者胆囊的底部可以向肋骨下缘延伸几个厘米;而有些患者位置则较高,可以达到肝脏的中心,四周环绕着肝组织｡为了避免与其他液性管状结构相混淆,胆囊的整体结构需要从它的长轴和短轴方向实时扫查｡肝外胆管通常需要通过确认肝门处门静脉的位置来确定,两者是伴行的｡

对绝大多数患者而言,肋下肝脏下缘为扫描胆囊提供了一个声窗｡在大多数情况下这个声窗可以通过患者深呼吸屏气而扩大｡患者采取左侧卧位也是有帮助的｡探头安放在腹部上端,箭头指向人头的方向｡探头一旦接近肋骨下缘就开始横向扫描｡在显示器的视场里应保持肝脏边缘可见｡

当在肋骨下缘看不到肝脏边缘的时候,则有必要在肋间进行扫查｡为了尽可能减少肋骨的声影影响,探头应顺肋骨方向放,并将箭头指向肋骨连接脊椎的方向,探头从腹中线到腋中线横着扫直到定位胆囊为止｡胆囊定位以后,其长轴与短轴也就确定了｡按照习惯胆囊长轴切面,胆囊颈部朝向显示器左侧,胆囊的底部则朝向显示器右侧(图9)｡胆囊扫描要实时､系统地将胆囊的长短轴方向的各个面都扫到｡大部分患者可以利用肋间和肋下声窗成像,这样多方向､多切面扫描有助于确定小结石､泥沙状结石以及检查胆囊颈部｡

只要找到并确定门静脉就很容易定位肝外胆管,门静脉和肝动脉以及肝外胆管一起组成肝门｡除解剖定位方法之外,还可以使用其他几种技巧来定位肝外胆管｡其中包括从腹腔中轴线开始跟踪肝动脉,从高位肠系膜静脉与胰腺静脉的交汇处追踪门静脉,｡

图9 胆囊长轴扫查探头位置､超声图像及解剖结构示意图

胆囊要进行系统扫描,特别要注意胆囊颈部｡对于胆囊下垂者,胆囊的底部就可能因为肠道气影响而变得模糊不清｡让患者采用卧姿或呼气就很可能为这种患者提供合适的扫描声窗｡后方的声影是胆结石的主要特征｡常见病症的超声表现:(1) 胆囊结石,胆囊结石常常随患者的体位而移动,并且通常产生声影｡往往需要调整增益和聚焦区域设定才能识别小的胆结石以及区分胆囊结石和邻近的肠道气体造成的阴影｡(2) 胆囊炎,以下超声发现可以支持胆囊炎的诊断: (a) 胆囊壁增厚,内膜面不光滑,壁厚大于3mm就被认为异常;(b) 胆囊周围积液,在肝脏与胆囊之间出现的无回声区; (c) 超声墨菲氏征表示由于探头直接压到胆囊而使得患者腹部疼痛,按压患者的其他部位就没有疼痛;(d) 胆囊形态饱满,横径增大超过4cm,则提示可能为急性胆囊炎｡(3)肝外胆管扩张肝外胆管的正常内径小于6mm,随着年龄的增加,肝外胆管直径的增大｡正常的肝外胆管内径可以随着年龄每增加10岁而增加1mm｡

3.4.3 肾脏 肾脏和尿路的急诊超声检查可以界定肾脏和尿路是否有病理改变,最基本的目的就在于对梗阻性尿路疾病和急性尿潴留做出评价｡肾脏的下端比上端要更向前一点,两个肾也都有点倾斜｡肾脏的超声显像要依各自的轴线而定(纵向､横向或斜向)｡肾脏的长轴与肋间隙接近一致,纵向扫查就可以将探头平面平行放置在想对应的肋间间隙的地方｡按常规,探头标记总是指向肋骨连接脊椎的方向,左侧和右侧一样｡肾脏的横切面因而通常横对肋骨,易造成肋骨声影影响,这样会使观察肾脏变得困难｡使用相控阵探头放于肋骨间隙,横切面是将探头从纵轴方向逆时针旋转90°可以获得｡

右肾可以在靠近肋骨下缘的地方利用肝脏作为超声波成像扫描的声窗｡可以让患者采取左侧卧位或俯伏的卧姿来获取图像｡要求患者深吸气屏气可以扩大肝脏声窗,这样连肾脏的下极易于看到｡除了这些技巧以外,通过这些切面,整个肾脏均有可能有一部分是看不到的,因为有交叠的肠管遮盖｡如是这种情况,则采用双侧腋中后线处的肋间隙处获取图像｡左侧的肾脏没有肝脏声窗,就必须使用肋间声窗｡

对于两个肾脏都要仔细观察其肾窦和实质上的异常情况｡在正常情况下,肾脏的集合系统中没有尿液｡一个充盈膨胀的膀胱对于一个健康的成年人可以造成集合系统分离,但一般不超过1cm｡肾积水可以分成几个等级｡最容易使用和用得最多的是“轻”或Ⅰ级,中等或Ⅱ级(汇合处呈‘熊掌’状)和严重或Ⅲ级｡

3.4.4 常见急腹症的超声表现 胆系结石包括胆囊结石和胆管结石,结石移动到胆囊管或肝外胆管所致的梗阻是造成急性腹痛的重要原因,伴发的炎症同时加重了腹痛,超声显像可清晰显示结石的部位,可见强回声,伴声影,梗阻远端可见胆囊或胆管的扩张｡

泌尿系结石常见于肾内结石及输尿管结石｡肾结石在肾内可见点状或团状强回声,伴声影,同时可伴有无回声肾积水的声像图表现｡输尿管结石超声可见输尿管腔内显示强回声团,与管壁分界清楚,后方伴声影,有时也可见扩张的输尿管突然中断,由结石常引起输尿管积液,经常会导致肾积水或肾窦分离｡

急性阑尾炎超声表现为一低回声的增大的管状结构,短轴断面呈卵圆形,根部与盲肠相连,远端呈游离状态,内部呈低而均匀或欠均匀的回声,浆膜回声不光滑,管壁层次欠清晰｡其内可见无回声区｡急性阑尾炎化脓坏疽超声显示低回声炎性肿块,形态不规则,阑尾形态欠清晰或呈低回声或囊实混合性包块,边界不清楚,其内无正常的阑尾声像｡

肠梗阻超声可见梗阻以上肠管扩张,肠蠕动活跃,可见液体流动及逆向流动,内可见飘浮的杂乱强回声团及不规则块状､条状物反射光斑､肠壁水肿增厚｡肠套叠超声可发现腹腔内肿块,纵切面呈“套筒征”,横切面呈“同心圆征”｡

3.5 外周血管急诊超声重点评估

急诊超声外周血管的评估主要用于评估下肢深部静脉血栓(DVT)｡超声判断下肢深部静脉血栓的重要依据是下肢深部静脉不能压缩｡形成血栓的下肢远端深静脉是肺栓塞的重大危险因素,包括股静脉､股浅静脉以及静脉｡股浅静脉是深静脉系统的一部分,股深静脉通常不会导致肺栓塞的发生,因而,不包括在DVT评估的范围之内｡静脉在经过内收肌管道大约8~12cm的地方变成了股浅静脉｡股浅静脉和股深静脉汇合,在腹股沟韧带下方大约5~7cm的地方形成股静脉｡在穿过腹股沟韧带下面以形成髂外静脉之前,股静脉与大隐静脉汇合｡在观察静脉前壁和后壁的超声图像的时候,可直接用探头压迫该静脉观察静脉的可压缩性｡如果施了足够的压力还没有把静脉压瘪而引起动脉变形,则可能是有阻塞性血栓形成｡

3.5.1 股静脉扫描 扫描体位:将髋部屈曲成10°,轻轻向外转动髋部(30°左右),在膝盖下面塞进一个垫枕这样可以有助于使股静脉充盈｡可以根据形态及压缩性区分股动脉及股静脉,股静脉内径通常较大,探头加压后可压缩｡如果使用彩超或多普勒超声,则其血流频谱的特性有助于对两者的区分｡对血管压缩性的评价可以从腹股沟切面处的股静脉开始,沿股静脉的走行依次扫描,每厘米都要进行按压,连续进行到股静脉的分叉处,再沿分叉各自往前1~2cm就分别变成股浅静脉和股深静脉两个分支,这个分叉点对血栓形成特别敏感｡

3.5.2 腘静脉 患者可以采用俯卧位或仰卧位,在腘窝前12cm､腘窝后5cm范围内涂超声耦合剂｡该静脉通常位于动脉的后面(因为超声探头从后面扫描,图像上腘静脉在腘动脉前方)｡连续移动探头并加压,直到腘静脉分支为胫前静脉､胫后静脉､腓静脉,如静脉能压闭则可以排除此处静脉血栓｡双侧对比扫描更有临床意义｡超声检查时,当血栓呈高回声时,容易识别;当血栓为等回声时,则不易辨认｡因此,看不到血凝块回声不能作为排除DVT诊断的依据｡

3.6 肺急诊重点评估

在过去几年里,对危急重病患者采用肺部超声检查已经取得了普遍的进展,同时获得了非常不错的结果｡尽管超声波无法穿透充有气体的结构,但这并不妨碍一些异常的诊断,其中包括气胸､肺实变､肺不张､胸腔积液及其他病症｡

3.6.1 肺超声基本图像

(1) “蝙蝠”征“蝙蝠”征是肺部超声术最重要的征象之一｡将探头垂直放置于肋间空隙处,即可看到蝙蝠征象｡得到的图像描绘了上下相邻肋骨､肋骨声影､胸膜线,胸膜线对应着肺表面(图10)｡

图10 肺超声的“蝙蝠征”示意图

(2)肺滑行 肺随呼吸运动相对于胸壁的滑动称为肺滑行｡肺滑行的幅度在肺野下部区域达到最大,这时肺正朝着腹部下降｡在二维超声中,肺滑行表现成一些源自胸膜线的流动点,在呼吸期间与肺的移动相一致｡肺滑行征对肺过度膨胀和肺气肿等症候变得不明显,而对气胸､完全肺不张､肋膜纤维化及呼吸暂停等症候则完全消失｡

(3)A线 超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线(图11)｡在正常的肺超声图像通常可见2~3个平行的A线,各A线之间的距离相等｡对于气胸的诊断,A线征的敏感度为100%,特异度为60%｡它对应着B线及肺滑行征的完全消失,这是A线的一个重要特征｡

(4)B线 超声波遇到肺内气体后形成的放射状彗尾伪像,并随胸膜滑行而移动(图11)｡少量的B线是正常肺超声的表现｡大量的布满整个肺的视野的粗大的B线,往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变｡

图11 肺超声扫查A线及B线示意图

(5)“海岸”征(或“沙滩”征)  正常肺超声M模式的显示表现为:海岸征(图12A)｡在M模式的图像上平行线对应着固定胸壁,而胸膜线下方产生的沙砾状图像对应着肺实质———这种动态伪影不会出现在气胸图像中｡平行线相当于大海,沙砾状图像相当于海岸,其边界对应着胸膜线,所以称为海岸征｡

(6)“条码”征 肺滑行征消失,在M模式的图像上表现为“条码征”,这种征像表现为M型的图像从近场到远场都表现为平行线(图12B)｡条码征对气胸诊断的敏感度和特异度分别为100%和78%｡

(7)肺点征 在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象｡肺点征在M型超声照相术中表现得非常明显,表现为随呼吸运动海岸征和条码征交替出现｡肺点征代表着呼气时的病理性肺实质变换为吸气时的正常图像｡

(8)含气支气管征 在肺不张及肺泡实变的患者中,肺超声图像可以看到含气支气管征位于肺实变区域之内,由平直的或多种形状的高回声模糊边缘构成｡

图12 正常肺超声的“沙滩征”及气胸时“平行线征”示意图