成人尿蛋白排泄量的评估和单纯性非肾病变蛋白尿的评价

定义

正常成人的总尿蛋白排泄量应该少于150mg/d。尿蛋白排泄率较高（持续不止一次尿检测）应该进行评估。因为它们经常提示肾小球通透性增加，从而使得在正常情况下不能滤过的大分子滤过（如白蛋白）。

单纯性蛋白尿：单纯性蛋白尿的定义是仅有蛋白尿没有尿沉渣异常（包括血尿），或没有肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降，并且没有高血压或者糖尿病。大多数单纯性蛋白尿病例中，患者是无症状的，其存在蛋白尿是在常规尿试纸检查时意外发现的。尿沉渣不显著（每高倍视野的尿红细胞少于3个，且没有管型），蛋白排泄量小于3.5g/d（非肾病性），不存在系统性疾病的血清学标志物，没有高血压、糖尿病，同时也没有水肿或低白蛋白血症。

单纯性非肾病性蛋白尿的这种良性表现不同于在有更为突出的肾脏病患者中的表现，这些患者有1项或多项下述表现：肾病范围的蛋白尿（≥3.5g/d）、脂肪尿、水肿、低白蛋白血症和/或肾炎性尿沉渣：含红细胞（常是异型红细胞）和红细胞管型。

蛋白尿类型的分类和表征
蛋白尿的分类	临床特征	典型蛋白尿水平
瞬时蛋白尿	发烧，剧烈运动，血管加压输注，白蛋白输注	<1 g/d
持续性蛋白尿 - 直立性蛋白尿	30岁以上不常见，青少年可能有2％至5％	<1-2 g/d
持续性蛋白尿 - 溢出性蛋白尿	骨髓瘤（单克隆轻链），溶血（血红蛋白尿症），横纹肌溶解症（肌红蛋白尿症）	可变，可能是肾病的范围
持续性蛋白尿 - 肾小球蛋白尿	原发性肾小球疾病，继发性肾小球疾病，糖尿病性肾病，高血压性肾硬化	可变，通常是肾病的范围
持续性蛋白尿 - 肾小管间质蛋白尿	重金属中毒，自身免疫或过敏性间质炎症，药物引起的间质损伤	<3 g/d
肾后性蛋白尿	泌尿系统感染，肾结石，泌尿生殖系肿瘤	<1 g/d

蛋白尿有4种基本类型：

●肾小球性蛋白尿

●肾小管性蛋白尿

●溢出性蛋白尿

●肾后性蛋白尿

肾小球性蛋白尿（即白蛋白尿）可通过尿试纸检测。

有些患者有不止1种类型的蛋白尿。例如，肾小球疾病（如局灶性节段性肾小球硬化）可伴随近端肾小管损伤而导致肾小管性蛋白尿。另外，多发性骨髓瘤和Bence Jones溢出性蛋白尿患者也可出现肾小球性蛋白尿和白蛋白排泄增加，这归因于AL型（原发性）淀粉样变性或单克隆免疫球蛋白沉积病。

测量尿白蛋白和尿总蛋白浓度（采用两种独立的检测或尿蛋白电泳）可以帮助判断蛋白尿类型。一项纳入了1011例患者的研究中，其中68例患者完成了肾活检，在肾小管性或溢出性蛋白尿患者中，尿白蛋白浓度/总蛋白浓度通常小于0.4，而在主要是肾小球性蛋白尿的患者中，此比值大于0.4。

肾小球性蛋白尿：肾小球性蛋白尿是肾小球毛细血管壁对大分子物质（白蛋白）滤过增加所致。这是存在肾小球疾病的敏感性指标。糖尿病肾病和其他肾小球疾病相关的蛋白尿，以及更多的良性原因的蛋白尿（如体位性或运动性蛋白尿），均属于此类。大多数良性原因的单纯性蛋白尿患者排泄量少于1-2g/d。 

肾小管性蛋白尿：与分子量为69,000道尔顿的白蛋白相比，低分子量蛋白质（如β2-微球蛋白、免疫球蛋白轻链、视黄醇结合蛋白和白蛋白断裂后产生的多肽）分子量一般低于25,000道尔顿。这些较小的蛋白质可以从肾小球滤过，然后在近端肾小管几乎被完全重吸收。各种肾小管间质疾病或甚至一些原发性肾小球疾病所致的近端肾小管重吸收障碍，可以导致这些较小的蛋白质排泄增加。

在临床上常不能诊断出肾小管性蛋白尿，因为试纸法对白蛋白以外的蛋白质检测不是很敏感，而且因为非白蛋白的排泄量相对少些。肾小管性蛋白尿中免疫球蛋白轻链（或Bence Jones蛋白）的排泄量增加是轻度的、多克隆的（kappa链和lambda链并存），而且对肾脏无害。这与见于多发性骨髓瘤中的溢出性蛋白尿中的轻链相反，这些轻链是单克隆的、具有潜在肾毒性。

溢出性蛋白尿：当某一种特殊蛋白质明显过度产生时，低分子量蛋白排泄会增加，导致肾小球滤过和排泄增增加。这种情况几乎总是因为多发性骨髓瘤中的免疫球蛋白轻链，但也可能是因为溶菌酶（见于急性粒单核细胞白血病）、肌红蛋白（见于横纹肌溶解症）或没有与珠蛋白结合的游离血红蛋白（见于血管内溶血）。在这些情况下，滤过负荷增加到超过正常近端肾小管重吸收能力的水平。骨髓瘤肾病患者也可能具有肾小管性蛋白尿的成分，因为这些排泄的轻链可能具有肾小管毒性，导致重吸收下降。 

肾后性蛋白尿：尿道炎症（伴发于尿路感染）可以引起尿蛋白排泄量增加，尽管该机制尚不清楚。排泄的蛋白常常是非白蛋白（常是IgA或IgG），并且只有少量被排泄。这些患者中经常出现白细胞尿。肾结石或者尿道肿瘤患者也可能出现蛋白尿。

尿蛋白量

在正常个体中，低分子蛋白质和少量白蛋白可以被肾小球滤过。人类每日实际滤过的白蛋白量存在争议。大多数观点是，在正常情况下，滤过的白蛋白量不超过2-4g/d，但一些研究者声称，每日滤过的白蛋白高达200g（几乎所有滤过的白蛋白在近端小管的起始段被重吸收）。大多数滤过的白蛋白进入近端小管后几乎完全被重吸收，或者完整重吸收或者降解后重吸收。净结果是正常每日尿蛋白排泄量少于150mg（通常40-80mg），其中大约4-7mg是完整的、具有免疫活性的白蛋白。

之前，异常蛋白尿排泄通常定义为总蛋白排泄量超过150mg/d。然而，早期肾脏病可能表现为微量的蛋白尿，特别是白蛋白尿量增加。

正常白蛋白排泄速率小于20mg/d（15μg/min）；健康青年成人白蛋白排泄率大约是4-7mg/d（3-5μg/min），并随年龄和体重的增加而增加。持续白蛋白排量介于30-300mg/d（20-200μg/min）称为中度增加白蛋白尿。对糖尿病患者，这种情况通常提示早期糖尿病肾病（除非有并存的肾脏病）。对非糖尿病患者，存在中度增加的白蛋白尿与心血管疾病的风险增加相关。

白蛋白排泄超过300mg/d（200μg/min）可以考虑是显性蛋白尿或者重度增加白蛋白尿，这个水平的白蛋白在标准尿试纸上呈阳性。在这一水平，尿蛋白的主要组分是白蛋白。

总尿蛋白排泄的检测和含量测定

两种半定量法可以初步筛查患者有无蛋白尿。它们是标准尿试纸法和磺基水杨酸（sulfosalicylic acid, SSA）尿蛋白析出法。两种均不能定量；如果任何一种方法提示异常蛋白尿，就应用定时段尿液采集以量化蛋白尿。

半定量测量

标准尿试纸：标准尿试纸主要检测白蛋白，但对非白蛋白的蛋白质相对不敏感。因此，尿试纸法检测阳性通常反映肾小球性蛋白尿。SSA法可以用来检测肾小管性蛋白尿或溢出性蛋白尿。

尿试纸对于低水平的白蛋白排泄特异性强但不敏感。该试纸检测到的尿白蛋白浓度下限大约是10-20mg/dL。因此，采用此方法通常检测不出中度增加白蛋白尿(旧称“微量白蛋白尿”)患者，除非尿液高度浓缩。 

尿试纸分级（阴性至4+，基于颜色变化的强度增加）只是半定量分级，且高度依赖于尿浓度。有限的数据表明通过尿比重来判断尿浓度可以提升试纸法辨识异常蛋白尿的能力。在一项纳入2000余例患者的研究中，尿试纸检测蛋白尿2+或更高，不管尿比重如何，则提示明显蛋白尿（尿蛋白-肌酐比（urine protein-to-creatinine ratio, UPCR）大于或等于500mg/g），；然而，尿试纸检测蛋白尿痕量或1+，则只在尿比重小于或等于1.025时提示明显尿蛋白。

尿试纸检测假阳性可能发生于以下几种情况：

●使用含碘的放射性对比剂后。因此，对比剂检查后至少24小时内的尿标本不应采用标准尿试纸检测蛋白。

●尿液明显碱性(pH>8)。

●尿标本存在肉眼可见的血尿和尿红红细胞压积（红细胞在尿容量中的百分比）超过1%。

●使用了特定抗菌剂（如氯己定、苯扎胺）以获取清洁尿标本。

磺基水杨酸试验：与主要检验白蛋白的尿试纸法不同，SSA法检测尿中全部蛋白，其检测敏感性是5-10mg/dL。SSA法主要用于指示患者临床表现为急性肾损伤、尿检测结果良性和试纸法尿蛋白阴性或微量，以上结果需要排除骨髓瘤肾病。SSA化验显著阳性同时尿试纸法检测阴性，通常表明尿中存在非白蛋白，最常是免疫球蛋白轻链。 

SSA试验按混合1份尿上清液（如2.5mL）和3份3%的SSA混合，并且按照下述说明分级其结果的浊度（括号内数字代表大约的蛋白浓度）：

●0=无浊度（0mg/dL）

●痕量=轻浊度（1-10mg/dL）

●1+=透过此尿液可以读到印刷字的浊度（15-30mg/dL）

●2+=无沉淀的白色浑浊，透过此尿液可以读到白色背景下的粗黑线（40-100mg/dL）

●3+=有细微沉淀的白色浑浊，透过此尿液不能读到粗黑线（150-350mg/dL）

●4+=絮状沉淀物（>500mg/dL）

与标准尿试纸法相似，SSA试验在许多常用的含碘放射性对比剂存在的情况下会记录假阳性结果。这是如何发生的尚不清楚，但蛋白排泄量可能被高估了1.5-2g/L。因此，在使用对比剂检测后至少24小时内，不应该采集尿液进行尿蛋白检查。假阳性结果也可能发生于存在青霉素、磺胺异恶唑和伴肉眼血尿的情况下。

尿溶菌酶：SSA法和尿试纸法都可以检测出尿溶菌酶，在急性单核细胞或粒细胞性白血病患者中，其产生和排泄增多。总溶菌酶排泄通常少于1g/d，但在一些患者中，可超过4.5g/d。因此，应该在尿试纸法检测蛋白尿持续阳性，但又不存在白蛋白尿时测量溶菌酶排泄量，尤其是如果不存在肾病综合征的其他征象(如水肿和高脂血症)。

定量测量

判断蛋白排泄程度是评价急性和慢性肾脏病患者及半定量方法偶然发现持续蛋白尿患者的关键部分。蛋白排泄量在临床上很重要有以下几点原因：

●大多数良性单纯性蛋白尿患者的蛋白尿排泄量少于1-2g/d。

●蛋白尿程度对判断原发性和继发性肾小球疾病患者预后非常重要；蛋白尿程度越高，进展到肾功能衰竭的速度越快，即使在没有肾病综合征的情况下。

●蛋白尿程度用于监测治疗反应，如免疫抑制药物治疗原发性和继发性肾小球疾病，或者抑制肾素-血管紧张素系统以减慢蛋白尿为主要表现的慢性肾疾病的进展。 

24小时尿液采集 vs 随机尿液采集：持续性蛋白尿患者应该进行总蛋白排泄的定量检测。测量蛋白排泄的金标准需要采集24小时尿液，其正常值是小于150mg/d。

采集24小时尿液测量蛋白质排泄量的主要局限性包括如下：

●对于患者而言，流程过于繁琐。

●尿液收集经常不正确。(常见采集尿液过多或过少。)

尿液标本收集是否足够可以通过定量测定24小时尿肌酐值及其与预期的尿肌酐比值来评估。对于小于50岁的成人的一般规律：男性去脂体重的每日肌酐排泄量应该在20-25mg/kg（177-221μmol/kg），女性去脂体重的每日肌酐排泄量为15-20mg/kg（133-177μmol/kg）。从50-90岁的成人，肌酐排泄进行性下降50%（男性降至约10mg/kg，女性更低），这主要是因为肌肉质量降低。

由于24小时尿液收集的局限，已提出了大量的快捷方式。对于不足24小时的尿液标本，这些捷径通常涉及测量尿蛋白/肌酐比（或偶尔测量尿白蛋白/肌酐比（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR））。最常见的是，在无运动的清晨首次或第2次的随机尿标本的尿蛋白/肌酐比（urine protein-to-creatinine ratio, UPCR）被用来估计24小时尿蛋白和随访蛋白尿肾病患者的治疗效果。通常，随机标本尿蛋白浓度测量单位为mg/dL，除以尿肌酐浓度（测量单位也为mg/dL），得出一个数字以估计24小时蛋白排泄量(g/d)。如果使用国际标准单位制，UPCR（或UACR）值（蛋白（mg）/肌酐（g））要除以8.8。例如，UACR为30mg/g肌酐等同于3.4mg/mmol肌酐。

UPCR对于患者和医疗保健者都容易些，并在人群水平上与蛋白质日排泄量的相关性很好。然而，当应用于个体患者时，UPCR可能产生错误，特别是在那些肌酐排泄量始终远比1g/d多（或少）的患者中（这在年轻男性和许多年轻女性中很典型），或者在那些肌肉质量正在降低或增加的患者中。

蛋白质 - 肌酸酐比率来估计蛋白质排泄

该图说明了随机尿样中总24小时尿蛋白排泄与总蛋白—肌酸酐比（mg / mg）之间的关系。 尽管似乎有密切的相关性，但在给定的总蛋白质与肌酸酐比率下，24 小时蛋白质排泄可能存在很大的变异性。 例如，比例为4时，24 小时蛋白质排泄量从 2  g/d/1.73m2 到接近 8 g/d/1.73m2。

将随机尿标本的UPCR和UACR作为确定肾脏损伤和帮助诊断慢性肾疾病的合适方法得到改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: improving Global Outcomes, KDIGO）的支持。

UPCR和UACR的局限性：虽然在人群水平上UPCR与24小时尿蛋白排泄量相关性良好，但使用它预测任意个体的实际24小时蛋白排泄量的有效性是有争论的。使用随机点时间尿标本定量蛋白尿有两个主要的局限：

●UPCR和UACR很大程度上受尿肌酐浓度（比值的分母）影响，因而也受每日肌酐总产生量影响

●尿蛋白排泄量在一日内可发生变化（尤其受运动和体位影响），也可以每日都不同

影响尿肌酐的因素：UPCR在人群水平上是非常有用的，因为人群水平的平均24小时尿肌酐排泄量假设为大约1000mg/(d·1.73m2)，即11.4mmol/(d·1.73m2)。由于UPCR的分母是以g为单位的肌酐（每1g肌酐中有多少克蛋白），所以，UPCR仅能够准确估计某些排泄1000mg/d肌酐的个体的24小时尿蛋白。然而，平均人群肌酐排泄量实际可能远远高于1000mg/d。

另外，如果肌酐排泄量明显高于或者低于人群均值1000mg/d，这一比值的准确性会随之降低。特别是：

●在肌肉质量大的个体中，肌酐排泄量可能远高于1000mg/d，此UPCR / UACR将低估蛋白尿水平

●在消耗性体质的患者或肌肉质量小的患者中，肌酐排泄量可能远低于1000mg/d，此UPCR / UACR将高估蛋白尿水平

下述研究阐述不同个体间尿肌酐变化可如何导致错误估算24小时尿蛋白：

●一项研究纳入了16,000例代表美国人群的男性和女性，发现非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人的尿肌酐浓度明显高于非西班牙裔白人，并且男性的尿肌酐浓度明显高于女性。因此，UPCR可能系统性低估黑人、西班牙裔美国人和美国人群中男性的24小时尿蛋白，而高估了白种人和美国人群中女性的24小时尿蛋白。

●一项基于人群为基础的队列研究纳入2627例欧洲人，随机UACR系统性低估了男性的24小时尿白蛋白排泄（中位数4.3mg/d vs 7.4mg/d）。此外，低体重和高龄与随机UACR值较高有关，且该关联独立于实际24小时尿白蛋白排泄量。

因此，结合了每日肌酐排泌量估计的蛋白（或白蛋白）排泄率估计，可能比UPCR和UACR更准确。

蛋白排泄量的变动：尿蛋白排泄量在一日内可发生变化。由于蛋白排泄量一天内的变化，任意一次尿的UPCR可能错误估计24小时尿蛋白，即使这个患者肌酐排泄量恰恰是1000mg/d。

例如，假设一名红斑狼疮患者的实际24小时蛋白排泄量稳定在2g/d。这类患者在日间中间段蛋白排泄量比睡眠阶段的蛋白排泄量高约50%。假设这名患者给她的临床医生提供了一份清晨首次尿标本（这反映一夜蛋白排泄量），并在1月后又提供1份下午3点左右就诊时的随机尿标本。清晨首次尿标本的UPCR是1.6g/g，第2份尿标本的UPCR是2.4g/g。临床医生可能会解释这些结果为患者蛋白尿恶化，而实际上蛋白尿没有发生变化。

在一项纳入了193例狼疮性肾炎患者（接受了随机尿液和24小时尿液采集）的研究中，评价了蛋白排泄量的昼夜变化程度可影响UPCR的准确度。为说明肌酐排泄的变异性，将随机尿标本的UPCR和24小时尿液的UPCR进行比较，而不是和24小时蛋白排泄进行比较。131例患者（占全部患者的68%）随机尿标本的UPCR与24小时尿标本的UPCR的差异至少为15%。这些患者中的25%，随机尿标本的UPCR与24小时尿标本的UPCR差异至少为50%。

随机尿液预测值的准确性：对于蛋白尿肾脏病患者，随机尿液样本的UPCR准确性很重要。开始或停用免疫抑制剂以及降压治疗的选择等治疗决策通常基于某一特定患者的蛋白尿程度。

在人群水平，24小时尿蛋白排泄量与随机尿液样本的UPCR具有合理的良好相关性。然而，对于个体肾脏病患者，随机尿液样本的UPCR通常不能准确预测24小时尿液的结局，尤其是蛋白排泄程度较低的患者。以下研究阐明了发现结果：

●一项纵向研究纳入了肾病综合征研究网络队列中的302例患者，通过同一日随机尿样的UPCR和24小时尿蛋白排泄量对基线时和随后研究随访时的蛋白尿进行了定量测定[38]。所有患者都存在经活检证实的肾小球疾病，局灶性节段性肾小球硬化、微小病变肾病、膜性肾病或其他肾小球疾病的比例分别为30%、20%、20%和30%。对于成人患者，随机尿样的UPCR可准确鉴别24小时尿蛋白排泄量增加至超过具有临床意义的阈值（0.5g、1.0g、2.0g、3.0g、6.0g和10.0g）的患者。然而，在41%尿蛋白排泄小于0.5g/d和28%尿蛋白排泄小于1.0g/d的患者中，随机尿样的UPCR错误地高估了24小时尿蛋白排泄量。在不同类型的肾小球疾病患者中，24小时尿量与随机尿量测定值之间相关性的变化并无统计学意义。

●一项系统评价纳入了13项针对狼疮性肾炎患者的研究，发现随机尿样的UPCR与24小时尿蛋白排泄量的相关系数为0.67-1.0。尽管其相关性为中到高度，但随机尿样UPCR的准确性较低，尤其是在蛋白排泄水平较低（24小时排泄量小于1g）的患者中。

估算白蛋白排泄率：考虑到肌酐排泄的变异性导致的UACR局限性，几名研究者已经开发出“估算白蛋白排泄率（estimated albumin excretion rate, eAER）”来更准确地预测24小时白蛋白排泄量。eAER可通过随机尿标本UACR乘以预期的24小时肌酐生成值得出。在一项纳入1,693例肾病患者的大型研究中，使用年龄、性别、种族和UACR推导出eAER，然后在另两项纳入慢性肾疾病或糖尿病患者的大型队列研究中评估该值。对于预测24小时尿白蛋白排泄量的测量结果，eAER相对于白蛋白/肌酐比（albumin-creatinine ratio, ACR）明显更准确，偏差更小。在肌肉质量特大或特小的患者（如年轻男性运动员和老年女性）中使用eAER而不是ACR来估计白蛋白排泄量可能特别重要。如果计算eAER使用12小时或更长时间的定时段尿液标本值，准确度可能进一步增加。

同样地，估算蛋白排泄率（estimated protein excretion rate, ePER）可通过随机UPCR乘以预期的24小时肌酐生成值得出。

建议的定量方法：然而，在临床上，上文所述的局限在大量蛋白尿患者中不一定有临床意义，因为在这种情况下蛋白排泄量的确切程度（如 3g/d vs 4g/d）并没有试验的重复性和治疗后的变化那么重要。

建议使用下述方法测量和后续监测蛋白排泄量，这综合考虑了采集完整24小时尿样较高的准确性和监测随机尿标本的较可行性：

●24小时尿液采集应该在初始评估时进行，同时测量蛋白和肌酐的排泄量。24小时尿样收集的完整性可以从肌酐排泄量估算出，如上所述。 

●如果最初的24小时尿采集似乎完整，则蛋白排泄率很可能是准确的估值。基于此24小时尿标本的ePER（或eAER）与总蛋白尿（或白蛋白尿）相关，也可以和随机随机尿的ePER或eAER相比较。只要患者肌肉质量稳定，随后，随机标本可用于监测蛋白尿程度。

●如果随访的ePER（或eAER）测量值提示，蛋白排泄量已经发生了有临床意义的变化，在改变治疗前应该采集24小时尿液以证实这种蛋白尿的改变。

尿白蛋白测量中的问题：尿中少量白蛋白的异常排泄，特指中度增加的白蛋白尿，可能是糖尿病、高血压和肾小球疾病患者肾损伤的早期标志，也是心血管疾病风险的生物标志物。

标准尿试纸法不能检测出中度增加的白蛋白尿，除非尿标本高度浓缩。有一些特别设计的尿试纸用于更可靠地检测中度增加的白蛋白尿，其敏感性是80%-97%，特异性是33%-80%。然而，这些尿试纸不是定量方法，与标准尿试纸法一样面临尿液浓度的问题。

采用传统的基于免疫学的实验室技术（如免疫比浊法、免疫透射比浊法和放射免疫测定法）直接测量尿白蛋白，会产生差异很大的结果。例如，测量同一样本，一种方法报告的结果可能是另一种方法报告结果的1.5-3倍。这些方法也可能有显著的假阴性率，因为一些白蛋白成分不具备免疫活性。

相比而言，高效液相色谱法测量能够评估所有完整的尿白蛋白，甚至是缺乏免疫活性的白蛋白，使得检测敏感性和特异性增加，评估的白蛋白排泄量值较高，甚至是在正常个体中也如此。因此，高效液相色谱技术有助于更早、更彻底识别中度增加白蛋白尿患者。尽管如此，如上所述，如果使用同样的方法，可评估蛋白尿的变化。

检查蛋白尿患者的方法

在患者被确定有蛋白尿后，详细的病史询问和体格检查可能揭晓病因，如糖尿病、恶性肿瘤、系统性自身免疫性疾病或既往肾脏病史。应该检查尿沉渣以寻找肾小球疾病的提示，如异形红细胞的血尿(特别是棘红细胞)、红细胞管型和无感染时的白细胞或白细胞管型。在肾病综合征患者中可见到脂肪尿，这提示肾小球疾病。应该测量血清肌酐并且通过采用CKD-EPI公式计算GFR 。

通过病史询问和体格检查识别的没有明显病因的单纯性蛋白尿患者（正常尿沉渣、正常肾功能）应该评估一过性蛋白尿和体位性蛋白尿的可能。如果一过性蛋白尿和体位性蛋白尿已经被排除，患者应诊断为持续性单纯性蛋白尿。持续性单纯性蛋白尿患者的后续评估通常会转诊到肾脏专科医师，以及根据蛋白尿程度和其他检验结果决定是否进行肾活检。

排除一过性蛋白尿：一过性蛋白尿很常见，特别是在年轻个体中。据报道，一过性蛋白尿在年龄小于18岁的个体中占8%-12%在大学年龄层成人中约占4%。

如果重复尿蛋白定性试验不再是蛋白尿阳性结果，就诊断为一过性蛋白尿。这些患者无需进一步评估并且应告知安慰患者目前他们没有肾脏病。如果蛋白尿在后续的检查中持续存在并无体位性蛋白尿，那么，持续性单纯性蛋白尿诊断成立。

一过性蛋白尿可以发生在发热和运动时（可能由血管紧张素Ⅱ或去甲肾上腺素所致的肾小球通透性改变介导），也可以发生在症状性尿路感染时。做定量检查时，这些患者的尿蛋白通常小于1g/d。

剧烈运动时，正常受试者的蛋白排泄量可以超过1.5mg/min（若这种状态持续一天，相当于蛋白排泄量>2g/d）。运动时也伴有血尿和偶尔红细胞管型，提示蛋白尿很可能源于肾小球。除白蛋白外，低分子量蛋白排泄也增加。这提示肾小球通透性增加且近端肾小管重吸收下降均存在。

排除直立性蛋白尿：直立性蛋白尿的特点是直立体位蛋白排泄量增加但患者仰卧位时蛋白排泄量正常。直立性蛋白尿发生的机制尚不清楚，但神经体液系统激活和肾小球血流动力学改变可能是重要因素。直立性蛋白尿患者的总蛋白排泄量一般小于1g/d，但在特定患者中可能超过3.5g/d。

直立性蛋白尿在青少年中相对多见（发生率2%-5%），但在年龄超过30岁的人中，该疾病则不常见。这是一种良性疾病，不需进一步评估或者特殊治疗。很多患者的直立性蛋白尿随时间而消失。

因此，年龄小于30岁的患者有单纯性蛋白尿，并且重复尿检时不消失，应排除直立性蛋白尿。这可以采用以下两种方法之一。

第1种选择需要按下述流程分别采集随机尿标本：

●丢弃清晨首次尿。

●直立位尿标本应该在患者醒着的时间段（患者正常活动时）内获得。患者应该在临睡前排尿完成直立位尿采集。

●患者下一步应采取卧位并收集夜间尿（包括清晨醒后立即排泄的尿液）(单独的容器。

●定量检查直立位的蛋白排泄量（这应该是异常的)和卧位的蛋白排泄量(如果该患者是直立性蛋白尿，这份标本应该是正常的）。

另一种选择避免繁琐的24小时尿样采集：

●患者将尿标本杯带回家。

●患者在睡觉前应排空膀胱，之后采取卧位。

●患者清晨刚醒来就应该立即排尿入留尿标本杯，然后计算UPCR即可。

●因为患者之前已经有了2份异常的尿标本（以排除一过性蛋白尿），清晨首次尿UPCR正常可证实直立性蛋白尿的诊断。这个方法的缺点是是日间和夜间尿液收集没有在同一24小时进行。这个缺点可以通过让患者送清晨首次（卧位）尿标本到实验室化验时提供另一份日间（直立位）尿标本来避免。

重要的是要注意到，许多肾小球疾病患者在仰卧位时蛋白排泄量会有小幅减少。然而，诊断直立性蛋白尿要求仰卧位时的蛋白排泄量是正常的，而不只是低于直立位时的排泄量。

持续单纯性蛋白尿：当单纯性蛋白尿持续存在时，需要进行全面评估。持续单纯性蛋白尿通常反映潜在的肾脏或系统性疾病。

大多数持续蛋白尿患者需要进行下述检查：

●尿蛋白排泄量的定量检查。

●血清肌酐测定（估算GFR）。

●尿蛋白免疫电泳评估单克隆轻链排泄情况。如果尿单克隆轻链存在，应评估该患者有无骨髓瘤。

●肾脏超声检查排除结构性原因（如反流性肾病、多囊肾病）。

另外，所有持续性蛋白尿患者，尿蛋白总量超过500mg/d（或ePER高于0.5g/d）或尿白蛋白总量超过300mg/d（或eAER高于0.3g/d），应转诊到肾病专科医师，以决定进一步评估和处理。

肾活检的作用

所有尿蛋白高于3.5g/d（即肾病范围）患者或者如果非肾病变性蛋白尿伴有尿沉渣阳性（即血尿或细胞管型）或GFR下降，一般应做肾活检。然而，一些极有可能存在糖尿病肾病所致肾病范围蛋白尿的患者未行活检。

在单纯性非肾病性蛋白尿患者中，如果后续监测显示蛋白尿程度增加且持续超过1g/d，或患者出现新的肾小球性血尿、高血压或估算GFR下降，通常会采用肾活检。另外，对于单纯性非肾病性蛋白尿患者，如果其他方式不能确诊时肾活检可能有助于诊断可疑的系统性疾病。

持续性单纯性非肾病性蛋白尿达到何种严重程度应该做肾活检还没有确定。我们和大多数其他肾病专家给非肾病性蛋白尿大于或等于2g/d的患者做肾活检但不给蛋白尿小于1g/d的患者做肾活检。如果临床和/或血清学线索提示可存在可能通过肾活检检测出的系统性疾病（如狼疮或原发性淀粉样变性），或如果有可能的遗传性疾病（如Fabry病），一些肾科医师会给1-2g/d的持续性蛋白尿患者做肾活检。

预后

在原发性或继发性肾小球疾病患者中，严重的肾病范围蛋白尿可导致不良肾脏结局，降低蛋白尿的治疗能起到肾脏保护作用。相反，单纯性非肾病性蛋白尿患者可能病程相对稳定，但部分此类患者最终发展为肾功能不全。

例如，在一项纳入超过56,000例成人的研究中，普查无症状蛋白尿或无症状血尿，其中151例经尿试纸检测有单纯性蛋白尿。平均随访5.8年时，23%的患者蛋白尿消失，11%进展为肾功能不全，肾功能不全的定义为肌酐清除率小于60mL/min和/或血清肌酐大于1.5mg/dL（133μmol/L）。134例兼有蛋白尿和血尿的个体蛋白尿消失的可能性较小（8%），并且肾功能不全发生率略高（15%）。

然而，尿蛋白量较多的单纯性非肾病性蛋白尿患者可能没有稳定的病程。例如，在一份一般人群样本中纳入了2574例社区居住的成人，其中约40%的尿试纸检测蛋白为2+或更多 的成人（相当于白蛋白浓度1g/L或更高）肾功能快速下降（定义为估算GFR年下降5%或更多）。

异常量的蛋白尿，甚至中度增加的白蛋白尿，是全因死亡、心血管疾病和远期终末期肾病风险的独立和显著的危险因素。

基于Meta分析的慢性肾脏疾病主要并发症的相对风险

ACR一般人群队列的连续meta分析（调整后的RR）总结。 据报道，普通人群中评估白蛋白尿为尿ACR的死亡率。 对于评估白蛋白尿为尿ACR的一般人群队列报告肾结果。 eGFR被表示为连续变量。 这三行代表尿液ACR <30 mg / g或试纸阴性和微量（蓝色），尿ACR 30-299 mg / g或试纸1+阳性（绿色），尿ACR> 300 mg / g或试纸> 2 +正面（红色）。 所有结果均根据协变量进行调整，并与95 mL / min / 1.73m2的eGFR和ACR <30 mg / g或浸润片阴性（钻石）的参比点进行比较。 每个点代表汇总分析中的合并RR。 实心圆圈表示与参考点相比的统计学显着性（p <0.05）; 三角形表示无意义。 红色箭头表示60mL / min / 1.73m2的eGFR，当前CKD定义的eGFR阈值。

CKD: chronic kidney disease; ACR: albumin creatinine ratio; HR: hazard ratio; eGFR: estimated glomerular filtration rate; RR: relative risk.

基于Meta分析的慢性肾脏疾病主要并发症的相对风险

ACR一般人群队列的分类荟萃分析（调整后的相对风险）总结。据报道，普通人群中评估白蛋白尿为尿ACR的死亡率。对于评估白蛋白尿为尿ACR或量油尺的一般人群队列报告肾结果。 eGFR和蛋白尿表现为分类变量。所有结果均根据协变量进行调整并与参考文献进行比较。每个细胞代表来自元分析的合并RR;粗体数字表示p <0.05时的统计学显着性。参考细胞每1000人年的发病率为7.0，全因死亡率为4.5，CVD死亡率为4.5，肾衰竭为0.04，AKI为0.98，肾病进展为2.02。绝对风险可以通过将每个细胞中的RR乘以参考细胞中的发生率来计算。颜色反映了调整后的RR的排名。每个小区的点估计值从1到28排列（最低的RR等级为1，最高的为28）。排名从1到8的类别是绿色的;等级号码9至14是黄色的;等级号码15至21是橙色的;而22号到28号的标号是红色的。 （对于肾脏疾病进展的结果，RR为1.0的两个细胞也是绿色的，留下较少的细胞为橙色。）

RR: relative risk; ACR: albumin creatinine ratio; eGFR: estimated glomerular filtration rate; Ref: reference cell; ESRD: end-stage renal disease; AKI: acute kidney injury; CKD: chronic kidney disease; CVD: cardiovascular disease.
* Dipstick included (-, ±, +, ≥++).

筛查蛋白尿的作用有限

对于一般人群中年龄小于60岁的健康个体，每年筛查蛋白尿是不符合成本效果的。相反，对高危患者（如老年人或伴有糖尿病或高血压患者），早期发现蛋白尿可能符合成本效果，因为使用血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme, ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）可以减慢糖尿病患者的蛋白尿性慢性肾脏病和中度增加白蛋白尿的进展速度。