胸痛是心内科最常见的一种症状，多见于冠心病，但需要与主动脉夹层、肺栓塞、反流性食管炎、食管裂孔疝、肋神经炎等疾病相鉴别。当患者出现胸痛并伴随肌钙蛋白升高时，或许你已经有了诊断，但事实真的如你所愿吗？下面这个病例就非常值得我们深思。
作者：英硕
单位：天津市胸科医院心内科
患者55岁女性，入院前4个月散步时出现心悸、恶心、出汗，症状持续40分钟，至当地医院就诊。患者生命体征、心电图、心脏彩超基本正常，肌钙蛋白升高，行冠脉造影未见异常，4天后查心脏MRI未见异常，为预防运动相关心动过速，给予β受体阻滞剂治疗。患者出院后自觉上述症状未再发作，于是自行停用药物。入院前1天患者外出爬山，晚饭后出现胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐，遂至当地医院急诊，心电监护：T 37.2 ℃，HR 143次/分，BP 96/72 mmHg，R 26次/分，SpO2 84%。体格检查：精神欠佳，颈静脉怒张，双肺散在湿啰音，四肢皮温低。实验室检查：肌钙蛋白I和NT-proBNP明显升高，血气分析pH 7.08，乳酸明显升高。胸片：肺水肿。心电图：窦性心动过速，V3~V6导联T波倒置（图1）。超声心动图：LVEF 15%，左、右室心尖部呈气球样变，运动消失，少量心包积液。立即给予强心、升压、纠正酸中毒、机械通气、左室辅助装置等治疗，冠脉造影未见异常。在住院观察中，患者血压忽高忽低，波动在60/40～140/110 mmHg之间。大家会考虑什么诊断呢？
图1 就诊时心电图
根据以下几点我们可以做出初步诊断：①中老年女性；②活动后出现胸痛、呼吸困难；③心功能下降，心尖部气球样变；④肌钙蛋白升高；⑤冠脉造影未见异常。由此，我们应想到一个少见病——应激性心肌病（Takotsubo Cardiomyopathy）。
除此之外，我们还需要与以下几种疾病相鉴别：①急性心肌炎；②冠脉痉挛；③血栓自溶。其中，应着重与急性心肌炎进行鉴别。急性心肌炎通常具有感染证据或临床表现，ST段抬高或压低，肌钙蛋白明显升高，局限性或弥漫性室壁运动异常，心肌活检可见炎症细胞和水肿。但该患者心肌活检未见病毒感染。
应激性心肌病可分为原发性和继发性，前者多表现为胸痛，后者更多表现为心衰或休克。尽管该患者曾有过胸痛症状，但其最主要的特点为心源性休克，提示该患者应激性心肌病为继发性，那么病因在哪呢？
患者住院期间的另一表现似乎为我们提供了一些线索——血压波动大。对于血压波动大的患者我们优先考虑嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤间断释放儿茶酚胺，可导致患者出现应激性心肌病，随后患者行肾上腺MRI检查，发现确实存在占位性病变（图2）。病理检查确诊为嗜铬细胞瘤。
图2 肾上腺MRI提示肾上腺占位（白色箭头处）
最终诊断：嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺介导的应激性心肌病。
患者随后接受瘤体切除手术，1月后未再出现心衰，心功能逐渐恢复。
本病例是罕见的由嗜铬细胞瘤导致的应激性心肌病，考察了我们对于嗜铬细胞瘤和应激性心肌病的诊治。本病例也提醒我们，准确采集病史至关重要，胸痛伴随心肌损伤不一定是冠状动脉粥样硬化所致，其他多种疾病也可导致，我们要放开眼界、认真思考，不能只局限于常见疾病，当患者病史或检查结果有不支持的地方，一定要思考为何会出现如此情况，以免误诊或漏诊。
参考文献：
[1] Loscalzo J, Roy N, Shah RV, et al. Case 8-2018: A 55-Year-Old Woman with Shock and Labile Blood Pressure. N Engl J Med. 2018, 378(11):1043-1053.