贲门癌、食管癌手术患者营养状况是手术治疗能否取得成功的重要因素之一。此类患者术前往往因为吞咽困难以及肿瘤消耗，均存在一定程度的营养不良，而且患者术后机体多处于高分解、高代谢状态，能量消耗急剧增加，糖、脂肪代谢出现紊乱，尤其是蛋白质分解代谢明显增加，患者呈现严重的负氮平衡，从而影响预后。因此，术后早期的营养支持对于患者的营养状态改善和疾病的顺利恢复有着重要的临床意义。
目前，国内外学者已经基本达成共识，术后进行早期的肠内营养更有利于患者术后恢复，2010年1月—2012年6月对80例贲门癌、食管癌切除术后患者经鼻十二指肠营养管进行肠内营养，并选择2010年1月以前的79例完全进行肠外营养的贲门癌、食管癌患者作为对照组，现总结报告如下。
一、资料与方法
一般资料：选择2010年1月—2012年6月在本科确诊为食管癌或贲门癌并且进行根治性手术治疗的患者纳入本研究，共有80例患者进行早期肠内营养，另外选择2010年1月以前的79例完全进行肠外营养的贲门癌、食管癌患者作为对照组。总计159例患者，男92例，女67例，年龄40～78岁，平均年龄62.7岁。食管上段癌11例，食管中段癌70例，食管下段癌30例，贲门癌48例。全部患者均施行食管癌或贲门癌切除，食管胃吻合术，手术时间137～390min，平均212min。
营养管置入方法：选用的营养管为复尔凯鼻胃管，术前30min由病房护士将营养管插入胃管侧孔固定，并且使用石蜡油润滑，患者取坐位经鼻腔插入胃腔，术中于吻合口处将营养管自胃管内取出，并向下插入胸胃内，再以手引导营养管经过幽门进入十二指肠送入空肠上段。确定营养管无盘曲弯折后，用手在肠壁外将营养管轻轻捏住，再由巡回护士将营养管导丝抽出，鼻翼部分别妥善固定胃管、营养管，胶布粘贴牢固，防止二者滑脱。
临床分组：试验组80例患者进行早期肠内营养，另外选择2010年1月以前的79例完全进行肠外营养的贲门癌、食管癌患者作为对照组。两组在年龄、性别、疾病种类、手术方式上比较，无统计学差异。
监测指标：全部患者术后均进入胸外科监护室进行心电、血压、血氧饱和度持续监测，术后常规心电监测48h，若发生心律失常时行12导联心电图检查以明确心律失常类型，根据不同的心律失常类型选择相应药物。
二、结果
两组患者术后肠道功能恢复时间及住院时间比较见表1。
试验组80例患者对于留置的肠内营养管能良好耐受，均没有出现堵管和管道脱落，术后排气时间为（2.1±1.1）天，术后排便时间为（3.4±1.3）天，住院时间为（14.2±2.7）天；与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05）。
两组患者术后并发症发生情况比较见表2。
试验组围手术期并发症：
肺部感染6例，切口感染1例，术后切口感染及肺部感染发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组胃肠道反应略高于对照组(P＞0.05)，其中：试验组患者术后出现腹胀38例，对症治疗后缓解。12例患者出现腹泻，其中8例患者年龄超过65岁，系老年患者，对于肠内营养液的耐受性较差，3例患者没有认真执行肠内营养医嘱，违反鼻饲原则，导致早期肠道不适应而产生腹泻，经过调整立适康的浓度和鼻饲量，控制温度和速度，1～2天后症状明显缓解，仅1例使用蒙脱石散对症止泻。
三、讨论
食管癌和贲门癌是最常见的消化道肿瘤，也是预后差的恶性肿瘤之一。中国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，每年全世界新增加约30万食管癌患者，约50%出现在中国，外科手术是当前食管癌和贲门癌治疗的主要手段。由于消化道恶性肿瘤患者术前因为吞咽困难从而进食减少造成一定程度的营养不良，另外肿瘤消耗也使得患者营养欠缺，消化道手术创伤大，术后机体必然处于高分解、高代谢状态，能量消耗剧大，糖代谢、脂代谢出现严重紊乱，尤其是蛋白质分解代谢明显增加，患者呈现严重的负氮平衡，从而影响预后，营养不良已成为消化道肿瘤手术死亡及并发症发生的主要原因之一，营养不良患者术后常常发生免疫抑制、吻合口瘘、感染及切口愈合不良等并发症，甚至引起死亡。因此，营养支持对于维持患者术后正常代谢、顺利恢复及减少并发症有着重要的临床意义。
既往传统的观念认为营养支持的主要目的是为患者提供足够的热量和维持氮平衡，往往在术后早期更加重视肠外营养，随着近几年营养学的快速发展以及胃肠道术后肠源性感染认识的不断加深，术后早期肠内营养越来越受到学者重视，肠内营养更加符合机体正常生理特点，能够直接刺激胃肠道黏膜，避免肠外营养因缺乏谷氨酰胺和食物的直接刺激所导致的胃肠道黏膜萎缩、功能退化，维持肠屏障正常功能，而且部分营养液可经黏膜直接吸收，有利于黏膜的代谢功能，既保持了胃肠道黏膜的完整性，又能防止肠道细菌易位入血，避免肠源性感染。因此，肠内营养的目的不仅仅是单纯地补充患者所需营养，更重要的是保护和支持器官正常的结构与功能。肠内营养与肠外营养平均费用相比较价格相对更加便宜，极大地减轻了患者的经济负担，也更加有利于营养物质的吸收，保持机体内环境稳定，从而降低并发症的发生，有助于患者身体早日康复。
合理的营养配方和恰当的输注方式是早期肠内营养实施的首要条件。本研究组选择营养配方为“立适康”肠内营养制剂。立适康的优势在于此种肠内营养液采用整蛋白型全营养配方，营养均衡，可以作为术后患者的唯一营养来源，所含蛋白系优质的动植物双来源，优化氨基酸谱，具有较高的生物利用率，添加谷氨酰胺成分，能够保持正常的肠黏膜屏障功能，提高机体免疫力，并且防止肌肉分解，补充机体必需脂肪酸，包括可以快速直接吸收中链甘油三酯（MCT），不含乳糖、蔗糖，而且水溶性与非水溶性膳食纤维配比科学，延缓血糖吸收，促进胰岛功能恢复，改善机体糖耐量，适用于糖尿病患者，另一个主要的特点是等渗，不容易发生腹泻，患者易于接受。
本研究组患者共有9例患者腹泻，分析其原因，其中5例患者年龄超过65岁，系老年患者，消化道功能明显减退，对于肠内营养液的耐受性较差，另外，部分患者并没有认真执行肠内营养医嘱，违反鼻饲营养液从少到多，从慢到快，从稀到稠的原则，鼻饲过多、过快、过浓，导致早期肠道不适应而产生腹泻，经过调整立适康的浓度和鼻饲量，控制温度和速度，1～2天后症状明显缓解，仅1例使用蒙脱石散对症止泻。
多数肿瘤患者免疫功能低下，营养不良也会抑制免疫功能，手术创伤所引起的应激反应产生明显的全身炎症反应，加重免疫抑制状态，特别是肠黏膜屏障功能障碍，产生细菌移位，会明显增加感染并发症，而本研究组中肺部及切口感染等并发症发生率明显低于对照组，也提示肠内营养可以明显提高患者的免疫力，减少感染性并发症的发生。
四、护理体会
健康教育与心理护理：
入院后进行健康宣教，向患者和家属详细介绍病情及采取的手术治疗方法，告知术后肠内营养的优点及早期开始肠内营养的必要性和重要性，使患者及家属有一定的心理准备，消除患者顾虑，增强战胜疾病的信心，当出现与营养支持相关腹泻等合并症时，及时处理，详细解释。
营养支持护理：
随时检查营养管及胃管的固定情况，早晚进行口腔护理，详细记录外露管道的长度，防止移位，营养液的输注遵循容量由少到多，浓度由低到高，速度由慢到快的原则，输注过程中采用恒温器持续加热。营养液放置时间一般不超过24h，每次输注完营养液后，都使用50ml温水冲洗管道，特别是鼻饲药物时，一定要将药物彻底碾碎粉末状并且充分溶解，并在注药后及时冲管。
不良反应的护理：
密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等并发症，记录患者肛门排气、排便恢复时间。输注营养液应从少量、低浓度、缓慢速度开始，腹胀明显时可以暂停输入或者指导患者进行腹部按摩，下地活动等促进肠功能恢复的运动，腹泻明显时，必要时应用蒙脱石散剂对症处理。
综上所述，上消化道肿瘤患者术后早期应用肠内营养，能够有效保护肠道正常功能，促进早期肠蠕动，增强机体抵抗力，减少并发症，促进患者早日顺利康复，缩短住院时间，是值得广泛推广的营养支持方式。
原题目：贲门癌和食管癌术后早期肠内营养的临床价值和护理体会
原作者：王海红
作者单位：山西省肿瘤医院胸外三科
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