【头条】心肌肌钙蛋白水平升高?

心肌肌钙蛋白（cTn）被认为是目前用于诊断急性冠状动脉综合征（ACS）的最特异性生化指标，该指标出现早，可在症状发作后2h出现。

临床医师了解何时及为什么要进行或不进行cTn检测非常重要。许多情况下均会出现cTn升高，美国布莱根妇女医院Mahajan VS医师等对临床医师何时进行cTn检测以及如何解读其结果进行了阐述。相关内容发表在Circulation杂志上。

cTn检测为ACS诊断和管理的重要组成部分。在过去15年中，诊断ACS的金标准肌酸激酶同工酶（CK-MB）的诊断性能未发生显著改变，cTn诊断ACS的敏感度不断增加，亦可用于诊断ACS。Mahajan VS等以最近就诊于急诊的3例急性胸部不适患者为例，介绍了高敏感性cTn用于诊断ACS面临的挑战。

病例介绍

病例1：患者男，48岁，主因“胸部不适2h”就诊，流感样症状3d；心电图显示发散性ST段改变。

病例2：患者女，60岁，主因“胸部不适1.5h”就诊，有心力衰竭病史，未进行心电图检查。

病例3：患者男，54岁，主因“胸部不适1h”就诊，有糖尿病病史，心电图检查结果正常。

3例患者均进行了心肌肌钙蛋白I（cTnI）检测，结果均阳性，cTnI水平分别为0.05 ng/mL、0.06 ng/mL和0.06 ng/mL，恰好位于临界值0.04 ng/mL之上。

cTn检测包括cTnI和心肌肌钙蛋白T（cTnT）检测，为ACS的首选诊断性检测，对非ST段抬高型心肌梗死尤为如此，上述患者的心肌组织存在特异性cTnI和cTnT表达。cTn检测结果通常可指导干预决策的制定。尽管cTnT检测敏感度不断增加，减少了潜在的ACS漏诊，但也提出了新的诊断挑战，因为诊断敏感度增加必然伴特异度降低。

什么是高敏感性心肌肌钙蛋白检测？

免疫分析技术快速发展，国际采用的肌钙蛋白校准标准（troponin calibration standards）亦不断进步，生产商不断开发和校准肌钙蛋白检测，提高了肌钙蛋白检测的敏感度和准确度。新的cTnI检测法（如TnI-Ultra）可用于检测血浆cTn水平（检出低限为0.006 ng/mL，范围为0.006~50 ng/mL）。cTnT检测法的检出低限为0.005 ng/mL。尽管cTnI和cTnT水平存在一定的相关性，但同一例患者的cTnI和cTnT水平数值可显著不同，cTnT读数通常较低。1995年至2007年，cTn检出低限由cTn法的0.5 ng/mL到TnIUltra法的0.006 ng/mL，分析敏感度约提高了100倍（见图1）。

图1. 心肌肌钙蛋白检测的发展及其诊断临界值

最新一代的高敏感性cTn检测法可检测到95%以上健康人群的cTn。现代高敏感性cTn检测可检测到健康受试者较低的血浆cTn水平，这使得可以定义cTn水平的临界值，如定义cTn“阳性”结果。

肌钙蛋白检测结果阳性的意义是什么？第99百分位数规则

2007年，美国临床生物化学学会发布了一项指南，指南指出，若患者存在提示ACS的症状，并且出现下列情况，可考虑心肌梗死：在发生临床事件后最初24h，cTn最大值出现至少一次超过健康人群第99百分位数[根据总变异系数明确最佳准确度（变异系数<10%）]。该指南为明确肌钙蛋白临界值或肌钙蛋白检测阳性结果提供了一个框架。

基于第99百分位数规则，高敏感性cTn检测法将肌钙蛋白的检出低限设定为0.01 ng/mL。这有助于早期鉴别ACS患者，早期采取干预措施（见图2）。然而，高敏感性cTn检测诊断心肌梗死敏感度提高的同时，特异度下降，这为临床医师诊断心肌梗死提出了新的挑战。

图2. 健康人群及ACS患者的心肌肌钙蛋白I水平

心肌肌钙蛋白检测诊断ACS的特异度

cTn最大值出现至少一次超过健康人群第99百分位数并不能提示1%的人群发生心肌梗死。该临界值在应用于ACS预期发生概率高患者时具有一定的价值。临床医师必须在了解患者疾病史、心电图检查结果、心脏影像学检查结果的情况下，对cTn结果进行解读，进行正确诊断（具体内容略，详见全文）。

在高敏感性cTn检测引入之前，传统观点认为，心肌健康人群循环血中检测不到肌钙蛋白，循环血中检测到肌钙蛋白可提示心肌坏死。然而，随着高敏感性cTn检测的引入，出现短暂性缺血或炎症性心肌损伤可检测到血清cTnT或cTnI。若患者合并除外ACS的其他疾病，亦可检测到cTn水平升高，这些疾病包括心力衰竭、心肌病、心肌炎、肾衰竭、快速性心律失常和肺栓塞，甚至健康个体剧烈运动后（见表）。

表. 除外急性冠状动脉综合征引起血浆心肌肌钙蛋白水平升高的原因

多次肌钙蛋白检测

除外血浆或血清cTn绝对水平高于检测上限，cTn动力学也是诊断ACS的重要手段。尽管cTn水平绝对升高可见于多种慢性心脏和非心脏疾病，多次cTn水平升高或下降强烈提示急性心脏损伤，以急性心肌梗死最常见。

病例分析

对于本文中的3例患者，多次cTn检测有助于明确最终诊断。

病例1患者（见图3）的cTnI水平稳定缓慢升高，峰值为0.9 ng/mL。心电图显示急性扩张型心肌病和心室功能障碍，符合急性心肌梗死诊断。

病例2患者的cTn水平中度升高，高于检测上限0.05~0.09 ng/mL。该例患者被诊断为急性失代偿性心力衰竭。其他TnI检测为提供ACS的证据。

病例3患者的cTn水平在24 h内峰值达到53 ng/mL。6 h后cTn水平为6.3 ng/mL，该例患者被诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

图3. 3例患者的心肌肌钙蛋白动力学

幸运的是，cTn检测的敏感度和准确度同时改善，2次检测结果之间的差异极小，为1 ng/mL的百分之几，检测结果非常可靠。这对多次cTn检测具有重要的意义（具体内容略，详见全文）。

小结

cTn检测的敏感度增加、特异度降低，频繁监测cTn动力学，密切关注致cTn升高的非冠心病原因，有助于使高敏感性cTn检测成为临床实验室检查中最有效的检测手段。

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