【临床研究】智能控压输尿管软镜吸引取石术的疗效分析

一、一般资料

本组372例。男200例，女172例；年龄18~77岁，平均48.1岁。所有患者均经病史、查体、实验室检查(包括尿常规及培养、血常规、肾功能等)和影像学检查确诊，均有手术适应证，无手术绝对禁忌证。术前白细胞、红细胞平均值分别为（7.32±2.96）×10⁹/L、（4.59±0.71）×10¹²/L。结石直径5~35 mm，平均15.7 mm。其中上尿路结石5~10 mm者 26例，>10 mm且≤20 mm者278例，>20 mm者68例。肾结石272例,输尿管上段结石80例,肾结石合并输尿管结石20例。单发结石252例，多发结石127例（2枚结石者63例,3枚结石者53例,4枚结石者3例,6枚结石者1例）。其中59例为相对孤立肾。237例合并泌尿系感染，52例尿路感染严重，尿白细胞（++++），14例有菌血症。尿路感染患者术前均用抗生素治疗，待血白细胞正常，尿白细胞阴性或（+）时，行手术处理泌尿系结石。术前30 min给予抗生素预防感染。

二、平台和吸引鞘介绍

医用灌注吸引平台(专利号ZL201420055766．5，图1)包括主控单元、灌注装置、吸引装置、压力反馈装置^［3］。平台可以设定灌注流量、控制压力值、警戒压力值和极限值。平台主控单元通过压力反馈调节腔内负压。平台共有4个工作模式，分别为全自动(灌注、吸引、压力监测、压力反馈控制)、半自动(灌注、压力监测)、单纯灌注、单纯吸引，能实时显示肾盂实际吸引压力和腔内压力。可测量压力的输尿管软镜吸引鞘(一次性使用无菌输尿管导引鞘，专利号ZL201420055134．9，图2)内径F12，外径F14，长度20~45 cm，采用透明材质利于透过输尿管鞘直接观察黏膜情况。吸引鞘前端内置压力感受器测定腔内压力，后端有两个连接通道，分别连接至负压吸引装置和压力监测反馈装置，其中负压吸引通道可以自动吸出结石，压力监测反馈通道能监测和自动反馈调节腔内压。

上述平台和吸引鞘，是课题组按照省、市2项重大科技项目的研究路线，经过了严格的体外测试和动物实验^［4］，达到预期目标后，经伦理委员会批准（项目受理号ky2014014），进入临床预试验和临床研究阶段。

图1 医用灌注吸引平台，4个工作模式：全自动(灌注、吸引、压力监测、压力反馈控制)、半自动(灌注、压力监测)、单纯灌注、单纯吸引，能实时显示肾盂实际吸引压力和腔内压力

图2 可测量压力的输尿管软镜吸引鞘(一次性使用无菌输尿管导引鞘)：具有双通道（工作通道及测压通道），透明的鞘体方便观察鞘所到达的位置及输尿管是否存在损伤

图3 患者健侧卧位，可提高取石效率

三、手术方法

均采用全麻，患者取健侧斜仰卧位（图3）。先于F8.0/9.8输尿管硬镜(德国Wolf公司)直视下置入斑马导丝至肾盂并同时行镜检，然后在斑马导丝引导下置入F12/14吸引鞘。置入F8.5电子输尿管软镜或F7.5纤维输尿管软镜(德国Storzt公司)，确认吸引鞘位置及输尿管、肾盂黏膜情况。吸引鞘测压接口和吸引接口分别通过压力传感器和吸引管与平台连接。测压传感系统注水后通过平台校零。平台选择全自动模式，根据结石的负荷及位置设定术中腔内压力控制值为-15~-5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌注流量为50~100 ml/min，腔内压警戒值为20 mmHg，极限值为30 mmHg。输尿管软镜连接平台灌注泵。术中采用200 μm钬激光光纤(美国科医人公司)碎石，碎石功率设置为0.6~0.8J/20~30 Hz。碎石过程中，镜体在鞘内不间断活动，前后移动距离2~3 mm，利于吸出可通过镜鞘间隙的结石，大于镜鞘间隙但小于吸引鞘内径的碎石可通过缓慢退镜后负压吸出^［4］。术后留置F4.6双J管4周。

本组手术均由同一术者完成，术中实时观察肾盂压力的变化，术后观察患者的生命体征，行血常规、电解质、降钙素原等检查。术后30 d行KUB检查了解结石残留情况，对于X线阴性结石及结石残留患者行CT平扫检查。无结石或残留结石直径<4 mm定义为结石清除。手术时间定义为从吸引鞘置入至手术结束的时间。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以±s表示，术前、术后血液指标值的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

372例中330例一期顺利完成手术，7例因置入吸引鞘失败留置双J管2周后二期完成手术；其中15例结石残留，结石清除率95.55%（322/337）。12例输尿管上段结石术中改行输尿管硬镜吸引取石术；6例术中未发现结石，改行输尿管软镜镜检；17例因输尿管狭窄改行微造瘘经皮肾镜吸引取石术。337例完成智能控压的输尿管软镜吸引取石术，结石直径5~35 mm，平均15.7 mm；手术时间15~180 min，平均58.9 min，其中63例结石直径>2 cm的患者手术时间20~180 min，平均69.0 min。术中肾盂内压均控制在20 mmHg以内。术后均未输血。术后血白细胞、红细胞分别为（7.55±2.95）×10⁹/L、（4.12±0.62）×10¹²/L，与术前数据比较差异均无统计学意义（P>0.05）。10例患者术后有发热（2.97%），菌血症发生率为1.19%（4/337），因灌流液外渗致腰痛发生率为0.59%（2/337）。3例因存在输尿管上段狭窄环，输尿管导入鞘无法通过狭窄环，鞘收集的压力值不能及时反映肾内压力值，致使灌注水量大于吸收水量，此3例术后发生尿源性脓毒血症，体温>38.5 ℃，伴畏寒，术后当天血降钙素原分别为18.0 ng/ml、20.7 ng/ml、47.1 ng/ml，经亚胺培南西司他丁抗感染治疗后均恢复正常。无周围脏器损伤和死亡病例。

肾盂内高压是经尿道输尿管软镜手术中不可忽视的一个问题，术后尿源性脓毒血症仍是输尿管软镜手术常见的并发症，尤其对于结石负荷>2 cm者^［5-6］。我们设计的吸引鞘和平台，行经尿道输尿管软镜术的工作状态是：①当腔内压力小于控制值时，负压吸引停止工作；②当腔内压力在控制值与警戒值范围内时，负压吸引根据腔内压力值大小调整吸引力大小，以维持腔内压力在一个设定的安全范围内；③当腔内压力高于压力警戒值时，平台自动报警，并实施保护性停机，需待腔内压力值降至安全范围内才能重新开机进行操作。目前该术式国内尚无相关命名。我们根据其特点，称其为“智能控压的输尿管软镜吸引取石术”，其能将压力反馈、智能控压、吸引取石、激光碎石设备的优势集于一体。

前期研究结果显示，应用吸引鞘和平台进行的智能控压的输尿管软镜吸引术，在不同灌注流量（50~150 ml/min）、不同灌注部位下均能稳定地监控腔内压在设定的安全范围内^［4，7］。本研究术中肾盂内压均控制在20 mmHg以内。减少了肾集合系统细菌和内毒素反流导致的术后发热、脓毒血症和败血症的发生，提高了手术的安全性。本组337例的结石清除率为95.55%，结石直径平均15.7 mm，手术时间平均58.9 min；63例结石直径>2 cm的患者均一期完成手术，说明该术式在>2 cm的结石中同样适用，且手术时间缩短，手术并发症少。本组患者术前237例合并泌尿系感染，52例尿路感染严重（尿白细胞++++），14例有菌血症，术后仅2.98%的患者发热，术前术后血白细胞及红细胞对比均无统计学意义。该术式在减少术后感染方面尤为突出。本组患者的手术时间和并发症发生率低于文献报道^［8］。但仍出现3例尿源性脓毒血症，均因术中输尿管上段有狭窄环，输尿管吸引鞘无法通过，使鞘远端收集压力值不能及时反映肾内压力值，从而导致肾内高压累积时间增加，引起使并发症的发生。

对于智能控压的输尿管软镜吸引取石术，我们的经验：①采用健侧卧位，使术中肾盂出口处于集合系统最低位，在高流量灌注的冲击和结石本身重力的作用下，结石易坠入肾盂开口处，便于负压吸引取石，可以提高手术效率，缩短手术时间。②术前需检测吸引鞘测压通道是否通畅，有无侧漏。可在鞘测压接口处注入碘伏检查，以确保吸引鞘收集压力值准确。③术前需对测压管用生理盐水进行排气，并将平台校零，确保压力反馈值准确。④避免瞬间肾内高压。软镜进鞘前需先在鞘前端接口内冲洗几秒，待负压吸引开始时再置入软镜（因平台首次达到负压吸引状态时需6 s），可避免因负压吸引延迟时出现瞬间的肾内高压。⑤碎石方式，设定钬激光能量（0.8~1.0 J）及频率（15~20 Hz），采用蚕食切割的方法，将结石粉末化或碎成<2 mm的碎石，方便吸出。⑥吸引取石方法，吸引结石时需缓慢退镜，利用负压吸引力将结石吸出。碎石时需注意软镜前后不间断移动2~3 mm，防止镜鞘间隙中的小碎石卡住镜体，小碎石可自镜鞘间隙吸出。如发生小碎石卡住镜，切不可蛮力退镜，需小范围来回移动镜体以松动结石再退镜。⑦输尿管狭窄患者，观察术中进出水是否平衡；如进水多，出水少，显示器仍呈低压力，须考虑吸引鞘前端是否存在狭窄环导致的水循环不通畅。本研究3例患者均因水循环不通畅导致尿源性脓毒血症。建议此时减少灌注流量或用注射器人工注水^［9］，尽量缩短手术时间，密切观察肾盂内压情况（需根据临床经验观察，因输尿管鞘未通过狭窄环，所以显示器显示的压力值未能反映真实的肾内压）。本研究7例留置双J管2周后行二期手术，均顺利完成二期清石术；17例术中改行微造瘘经皮肾镜吸引取石术，均一期清石成功。⑧小肾盏口患者，当软镜置入小肾盏内时，因镜体与肾盏口间隙小，盏内液体吸引不通畅，易导致肾盏内压升高而不能及时发现。所以针对存在输尿管狭窄环及小肾盏口的患者，手术时须特别注意肾盂内压力的变化。如果吸引鞘能顺利置入输尿管上段或近肾盂出口处，测压设备就能精准地监控肾内压力。本组52例术前尿路感染严重的患者，在吸引鞘保持吸引通畅状态下，均顺利完成一期清石手术，且术后未发生严重并发症。

通过本研究，我们认为智能控压的输尿管软镜吸引取石术有如下优势：①具有灌注流量设定功能。术中能明确灌注流量数值，可根据需要设定灌注流量，更加直观，操作方便。②具有实时监测肾盂内压力的功能。鞘前段有压力传感器，通过鞘感应并在平台反映出肾盂内压力值，达到实时监测功能。③具有压力反馈功能，可根据术中肾盂内压力大小智能调整负压吸引力大小，从而使肾盂内压恒定在所设定的安全范围内。④具有负压吸引功能。在碎石过程中，能更加快速地将肾盂内液体及粉末性碎石吸出，防止肾盂内高压形成；由于鞘的吸附作用，结石更不容易移动，能更加快速地碎石。⑤具有智能控压功能。根据监测及反馈的数据，平台能自动调控，不需要手动调节，使操作更加简单。因此，在不同灌注流量下，该平台能智能调控负压吸引，在碎石过程中可避免结石粉末漂浮在肾盂内影响视野，并可在连续高效碎石的同时进行吸引取石，使手术视野清晰，提高手术效率。同时，平台能智能控制肾盂内压维持在设定的安全范围内，使手术更加安全，避免发生尿源性脓毒血症等严重并发症。⑥透明材料的吸引鞘，可清楚地观察鞘所到达的位置和输尿管是否存在损伤。

总而言之，在上尿路结石患者的临床治疗中，应用智能控压装置（平台和吸引鞘）的输尿管软镜吸引取石术，不仅具有较高的安全性，同时还表现出较高的碎石、清石效率，无论是手术成功率、结石清除率，还是并发症发生率，均较理想，是一种安全、有效的手术方式。

参考文献（略）