脑卒中患者大多存在进食困难的情况，加之处于高应激状态下，分解代谢增加，造成蛋白质大量丢失。极易出现营养不良的症状，严重影响脑卒中患者预后。本次研究采用前瞻眭、随机对照的方法，对优脂型肠内营养制剂和标准营养制剂在老年脑卒中患者肠内营养支持方面进行对比研究。现报道如下。
一、资料与方法
选取2013年3月至2013年6月在浙江省绍兴市第六人民医院老年病科收治的老年脑卒中患者94例，其中男性55例、女性39例；年龄为55～82岁，平均年龄为(67.07±9.85)岁；脑卒中类型：脑出血36例、脑梗死58例；平均患病时间为(35.47±l4.51)h。
随机分为两组，优脂组：男性27例、女生2O例；平均年龄为(66．67±9．50)岁，患病时间为(34．66±13．68)h；其中脑出血19例、脑梗死28例。标准肠内营养组：男性28例、女性19例；平均年龄为(67．47±10．20)岁，患病时间为(36．28±15．33)h；其中脑出血17例、脑梗死3例。两组患者的性别、年龄和脑卒中类型比较，差异均无统计学意义。
根据理想体重(IBW)计算每个患者每日所需热量。
IBW(kg)=[身高(cm)-100]×0.9
每日所需热量(kca1)=25×IBW(kg)×(1±5％)。
优脂组使用肠内营养乳剂TPF，每100ml含脂肪5.80g、蛋白质5.60g、碳水化合物18.80g；标准组使用肠内营养乳剂TP，每100ml含脂肪3.40g、蛋白质3.40g、碳水化合物l3.80g。营养制剂第1天的输注速度为30ml/h，若能耐受则以2mnl/h的速度逐日增加，最大滴速为125ml/h，通过输液泵调整输注速度。第1天剂量为提供所需30％的能量，每l小时检查患者的胃潴留量及临床表现(是否存在腹胀、呕吐、腹泻及反流、误吸等)以判断患者对肠内营养的耐受情况，若能耐受则每24小时增加120％的剂量直至全量，不足部分由静脉营养补充。所有患者在给予肠内营养支持同时根据其发病症状及并发症给予对症治疗。
观察指标：①营养支持前、营养支持第7、21天检测：空腹血糖(Glu)、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(totalprotein，TP)、血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇（TC)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)等。②胃肠道并发症：比较两组患者入院第7、21天时反流、腹泻、腹胀的发生率及术后感染率。@NIHSS：根据NIHSS评估表进行脑卒中评分，比较各组入院第1、21天时的NIHSS。
二、结果
营养指标见表1
并发症和感染发生率见表2
优脂组和标准肠内营养组患者人院时NIHSS分别为(14.02±2.96)分和(13.97±2.81)分，差异无统计学意义(t=0.06，P＞0.05)；第21天时两组患者NIHSS分别为(8.05±2.35)分和(10.78±1.84)分，均较人院时明显下降，且优脂组低于标准肠内营养组，差异均有统计学意义(t分别=8.01、3.84、5.08，P均＜0.05)。
三、讨论
营养支持有助于改善老年脑卒中患者预后
脑卒中是中老年人最常见疾病，致残率、病死率高。急性脑卒中后，患者可能因为病变直接导致意识障碍或吞咽困难，影响进食，脑卒中患者进食障碍的发生率可达37％～78％不等同，吞咽困难最主要的并发症为吸人性肺炎及营养不良，有研究表明，卒中后营养不良发生率约为15％，而一周后即上升至30％。
营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素，及时给予营养支持有助于改善老年脑卒中患者的预后。有研究表明，早期规范持续的肠内营养治疗可以改善患者的营养状况，改善电解质紊乱，促进胃肠黏膜的生长和刺激黏液细胞的更新，减少肠道渗透性及肠道绒毛萎缩，维持肠道正常菌群，减少细菌和毒素移位，从而提高机体免疫力，降低感染性并发症，促进神经功能恢复嗣。对于营养不良或有吞咽困难的脑卒中患者，早期给予持续的肠内营养可以使脑卒中死亡率下降。
优脂型乳剂适合长期营养支持，
耐受性好吸收快
肠内营养制剂种类繁多，营养效果因不同疾病而又差异，优脂型肠内营养乳剂，富含膳食纤维、高能、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加有维生素和微量元素等，属高能纤维型浓缩营养配方，适合于需要长期营养支持的脑卒中患者，具有良好的肠道耐受性，可减少腹泻发生；能快速被机体吸收，且长期使用能降低血脂代谢异常及心脑血管疾病的风险。
本次研究结果显示，营养支持第7天时，两组患者血清TP、ALB和Hb水平均较营养支持前下降，但优脂组营养支持第2l天时血清TP和ALB水平开始回升，而标准肠内营养组继续下降，优脂组血清ALB及Hb水平高于标准肠内营养组(P<0．05)。说明脑损伤应激期，蛋白质分解代谢大于合成代谢。应激期过后，合成代谢增强，含氮量高的高蛋白营养制剂肠内营养制剂TPF可减少氮流失，促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，提示早期给予患者肠内营养乳剂TPF肠内营养支持能明显减轻营养不良发生，对其进行肠内营养可优先选择低脂浓缩型营养乳剂TPF。
优脂型乳剂感染率和并发症明显较低，有助于维持肠道结构和功能
有多项研究发现，血清TG与脑卒中的严重程度和预后呈明显负相关，而TC＞7．0或8.0 mmol／L时，缺血性脑卒中危险性才明显增高。本次研究中，肠内营养第21天时优脂组TG、TC、HDL水平均高于标准肠内营养组(P＜0．05)，说明肠内营养制剂TPF中含有的大量中链三酰甘油可改善脑卒中患者的血脂水平而不增加其危险性。本次研究还显示，优脂组的感染率和胃肠道并发症的发生率明显低于标准肠内营养组(哟<0．05)，说明肠内营养制剂TPF含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。
总之，经鼻胃管连续性经输液泵持续滴注肠内营养制TPF，胃肠道不良反应少，可明显抑制患者血清ALB和血脂下降，减少感染和胃肠道并发症的发生率，改善老年脑卒中患者的营养状况，促进神经功能恢复，改善预后。但本次研究样本量较小，且观察时间较短，仅对患者入院后肠内营养支持第7天和第21天进行了相关指标的检测和对比，未对患者远期预后进行评估，尚需进行大样本、多时间点对照研究进一步研究证实。
原作者：傅苏娜 毛雅琴 俞建洪
作者单位：绍兴市第六人民医院老年科
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