【血浆置换】

1.致病物质常规治疗无法清除;

2.临床常见的CRRT膜材截留分子量多在3-4万左右，对于分子量大于10万的免疫复合物大分子束手无策;

综上三点，血浆置换在临床上不可或缺。

常数c：男性=41；女性=47.2

2.新鲜冰冻血浆（FFP）：含有正常血液中的所有非细胞成分，不会引起凝血障碍或免疫球蛋白丢失。但同时也有自身的缺点，容易引起变态反应，所以建议在使用时预防给予苯海拉明等药物。同时，因新鲜冰冻血浆内含有枸橼酸保存液，大量使用会引起代谢性碱中毒及低钙血症。如果同时使用枸橼酸抗凝，则应注意调整枸橼酸用量，监测血钙浓度。因为FFP来自他人，所以也存在着感染HBV、HCV甚至HIV的风险，这需要在使用前与患者及家属进行充分沟通。因为医院血浆库存有限的原因，FFP常与HAS联合使用。但对于TTP/HUS来说，全部使用FFP效果最佳。

3.血浆代用品：右旋葡萄糖苷及，目前临床使用较少，且后者因2013年德国Boldt教授学术造假事件后，更加不推荐使用。

     分为离心式及膜式血浆分离。离心式顾名思义，是利用血液中各种成分比重的差异，通过离心分层来达到分离血浆的目的。膜式血浆分离主要通过血浆分离器上的微孔结构将血液中的有形成分从血浆中分离，是目前临床尚最主要的血浆分离模式，其主要影响因素有：血流速度、膜面积大小、跨膜压等，后续内容我们主要基于膜式血浆分离来进行探讨。

治疗

通常来说，我们进行血浆置换的目的是清除患者体内的某种大分子免疫复合物。当我们进行一次血浆置换清除了患者血液内的有害物质后，由于该物质的重新合成以及从组织向血管内的再分布，可能该物质的血浓度会产生反弹。大部分大分子物质的组织分布比较稳定，再平衡时间较长，故每隔24-48小时进行一次TPE可以有效地降低该物质在患者体内的总负荷。一般5-7次治疗为一个疗程。

抗凝

一般采用肝素抗凝，但由于肝素与血浆蛋白的结合率较高，大部分会随着血浆被清除掉，故肝素用量较普通的CRRT治疗用量稍高，首剂在3000-5000U，维持量为750-1000U/h，维持ACT在正常值的2-2.5倍。

但对于某些需要应用血浆置换的出血性疾病，如Goodpasture综合征，可能肝素抗凝并不合适，就需要进行枸橼酸抗凝下的TPE治疗。国外研究显示，如果血流量在100ml/min左右，那么建议枸橼酸（4%）初始使用大约为170ml/min。需要注意的是，如果置换液为新鲜冰冻血浆（FFP），则需酌情减少枸橼酸抗凝，因为FFP中本就含有枸橼酸，应根据临床监测的钙离子浓度进行调整。

常见并发症及处理

1.低钙血症：FFP作为置换液时较常见，监测血钙浓度，同时预防碱中毒；

2.凝血功能异常：人血白蛋白（HSA）作为置换液时常见，因为HSA内不含凝血因子。此时应注意监测，调整抗凝剂量。如果同时使用FFP与HSA为置换液，建议先使用HSA，后使用FFP，保证患者体内的凝血因子含量；

3.低钾血症：HSA中血钾浓度较低，应根据患者情况具体补充调整；

4.变态反应：多在使用FFP时出现，一般为发热寒战，严重时会出现喉头水肿、痉挛导致呼吸困难，可预防性使用激素及抗过敏药物。

5.低血压：注意补充置换液用量。