应重视心肌肌钙蛋白的急诊检测

选自中华检验医学杂志, 2017,40(06)

心肌肌钙蛋白(cTn)是目前心肌损伤时灵敏性最高和特异性最好的标志物，在临床已得到广泛应用。1999年以来，国内外各学术团体先后制定和发布了多项应用建议和临床指南^{[1,2,3,4,5,6,7,8]}，对cTn在心脏疾病(尤其是急性心肌损伤)中的临床应用价值(包括诊断、检测和结果解释等)作了详细的论述。其中需要特别引起医学检验人员重视的是急诊检测cTn的检测周转时间(turn around time，TAT)要求。

1999年，美国临床生化学会(NACB)首先提出急诊检测cTn的TAT应在60 min之内；如果无法达到这一要求，应考虑采用即时检验(POCT)方式急诊检测cTn^[1]。2000年ESC/ACC的文件中也将急诊检测cTn的TAT定于60 min^[2]。此后的各相关cTn临床应用建议或指南也都一直沿用这一要求^{[3,4,5,6,7,8]}，将急诊检测cTn的TAT定于60 min，并提出若难以达到这一要求，应考虑采用POCT方式急诊检测cTn。

为什么对急诊检测cTn要有这样的要求？研究证实，对于AMI患者尤其是心电图ST段抬高AMI患者，最好能在胸痛发作12 h之内进行溶栓治疗；若延迟治疗将影响效果。20年前的美国国家心脏损伤警报计划(National Heart Attack Alert Program)^[9]就明确要求医生在AMI患者急诊就诊的60 min内就给予相应治疗。努力加快急诊检测cTn的TAT，显然有利于及时诊断进而及早采取有效处理措施。

急诊检测cTn的TAT包括分析前阶段(如医生医嘱、标本采集和及时运送)、分析中阶段(标本及时检测)和分析后阶段(检测结果确认以及及时送达相关医生)。实际状况离达到急诊检测cTn的TAT 60 min的要求还存在一定差距。根据美国对159所医院的一项调查^[10]，50%的临床医生希望急诊检测cTn的TAT是40 min，检测人员中50%认为急诊检测cTn的合适TAT是60 min；而医院急诊检测cTn从医嘱到标本送达急诊检验部门平均需要15 min(约75%的医院耗费近30 min)；急诊检验部门从标本接收到结果报告平均是39 min(约25%急诊检验部门用了仅仅近30 min)；结果报告大部分采用电子化方式。调查结果表明，急诊检测cTn的TAT距临床要求还存在相当距离。

为了能使急诊检测cTn的TAT达到60 min的要求，医学检验专业人员做了许多努力。

一、为了选择合适的急诊检测cTn的标本类型，医学检验专业人员进行了许多研究

为了缩短分离血清需要的血液标本的凝集时间，曾有人考虑急诊检测cTn采用全血标本或血浆标本。采用全血或血浆需要添加抗凝剂。研究发现，EDTA有可能螯合血液标本中的钙离子，导致cTn中相关亚基构型的变化，影响检测试剂中抗体的特异识别和结合，从而影响检测结果的准确性，因此有专家推荐采用肝素抗凝；但又有研究发现肝素不仅价格较EDTA贵，而且也存在检测干扰(推测可能是肝素与cTn等电点不同，易形成复合物从而影响检测试剂中抗体的特异识别和结合，影响检测结果的准确性)。现在大多认为虽然全血或血浆标本可省却或减少标本凝集和离心所需时间，但采用血清作为检测标本可减少其他不利影响，因此可能相对还是最合适的。

二、为了加快急诊检测cTn的速度，需要不断优化检测流程

对急诊cTn的检测，从标本的接收，处理，检测到检测结果确认和传送，全程进行科学合理策划并不断改进，力求能在最短时间内完成检测全过程，使临床能够尽快对疑似AMI患者做出明确诊断，尽快采取合适的医疗决策。急诊检测的标本往往不少，急诊检测的工作人员往往很忙，少数急诊检验工作人员往往按照急诊标本接收的先后顺利依次进行检测。面对数量众多的急诊检测标本，急诊检验人员应该在迅速完成手中正在检测那一份的标本后，立即检测急诊cTn的标本，然后再继续检测其他急诊标本，即将需要急诊检测cTn的标本放在最优先检测的位置。根据我们的经验，经过流程优化，在60 min之内完成从标本接收到检测并发送检测结果报告对大部分医院急诊检验部门是完全可以做到的。医学检验人员应积极努力，力争将急诊检测cTn的TAT控制在60 min之内。

三、为了满足加快急诊检测cTn的速度要求，生产厂商对检测仪器(方法)也做了很多改进

目前大中型分析仪器检测cTn的分析时间一般都在10～15 min之间，不仅检测方法高度灵敏，而且精密性好。与此同时，检测cTn的POCT装置也纷纷问世。POCT可明显缩短检测TAT(分析检测时间大多在15 min之内)，受到临床医生的欢迎。我们应该清醒的认识到，第一，虽然采用POCT方式检测cTn有助于缩短检测TAT，但由于检测方法学自身的某些不足，相比较于大中型免疫分析仪器[现在已基本采用高敏感方法检测cTn(hs－cTn)]，大部分POCT检测cTn方法的敏感性仍显不足^{[5,7,8,11,12,13,14]}。对于cTn已有低浓度水平增高的部分病例，POCT方式可能检测不出(低于POCT的检测下限)，而采用大中型免疫分析仪的hs－cTn已可检测到cTn增高，即POCT检测cTn的结果可能存在一定程度的假"阴性" 。因此，临床对POCT检测cTn的"阴性"结果(尤其是疑似急性冠状动脉综合征的患者)的分析解读时应特别予以关注。第二，虽然POCT检测单一标本的cTn仅需约15 min，但若同时检测2份或更多标本，大中型免疫分析仪器的检测速度实际上还是远优于POCT。第三，POCT检测cTn的结果应该是定量的，而不再应该仅仅是定性的分析检测。第四，POCT检测cTn的结果与大中型免疫分析仪器的结果不一致性也应该重视。综合考虑各种因素，急诊检测cTn采用更敏感的大中型免疫分析仪器可能比POCT更为合适^[5]。

在急诊检测cTn时选择合适的检测方式对于临床医生、检验人员和患者都非常重要。医学检验人员应不断努力，使急诊检测cTn更加快速，更为准确，为临床提供更为科学可靠的检测结果。

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