JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

在美国，每年有超过5百万≥45岁患者接受非心脏手术，且院内死亡率1.3％，死亡原因主要是心脏并发症。非心脏手术的心肌损伤（myocardial injury after noncardiac surgery, MINS）是近年新提出的一个概念，是指接受非心脏手术的患者在手术后30d内因缺血引起的心肌损伤，其与死亡率独立相关。

目前，MINS公认的诊断依赖非高敏肌钙蛋白T的测定。最近，美国FDA批准了高敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T, hsTnT）测定的临床应用。然而，围手术期hsTnT水平与非心脏手术后心肌损伤以及30d内死亡率的关系知之甚少。

2017年4月25日，JAMA杂志刊发VISION团队的最新研究成果，对围手术期hsTnT水平与非心脏手术患者术后30d死亡率的关系，进行了报道。

研究背景

围手术期高敏肌钙蛋白T（hsTnT）水平与非心脏手术患者术后心肌损伤、术后30d的死亡率的关系知之甚少。本研究对此予以开展研究，尤其是两者之间的相关性。

研究方法

本研究为一项前瞻性队列研究，该研究自2008年10月开始，患者从13个国家的23个医学中心招募，随访于2013年12月份完成。

研究对象：年龄≧45岁，全身麻醉或局部麻醉接受非心脏手术的患者，术后在医院至少住院一日。收集患者手术后血样，应用罗氏第五代hsTnT试剂盒测定hsTnT水平，每日一次，为期3d。其中，40.4％患者术前即进行了hsTnT检测。

使用改良的Mazumdar方法（迭代过程）来确定患者是否存在与死亡风险相关的hsTnT阈值，并确定是否具有3.0或更高的调整危险比（HR）和≧3%的30d死亡率风险。为确定MINS的潜在诊断标准，采用回归分析的统计方法确定术后hsTnT升高是否需要缺血性特征（如缺血症状或心电图检查）以及是否与术后30d死亡率相关。

研究结果

本研究共纳入南美、北美、非洲、大洋洲及欧洲13个国家23个医学中心的21 842参与者（平均年龄在63.1岁[SD, 10.7]，女性占49.1%）。手术后30d内死亡者为266例（1.2%; 95%CI，1.1%-1.4%）。

多变量分析表明，与对照组（hsTnT峰值<5 ng/L）相比，术后hsTnT峰值在20〜65 ng/L、65〜1000 ng/L及1000 ng/L以上者其30d死亡率为3.0%（123/4049; 95%CI，2.6%-3.6%）、9.1%（102/1118; 95%CI，7.6%-11.0%）和29.6%（16/54; 95%CI，19.1%-42.8%）；相应调整后的HR分别为23.63（95%CI，10.32-54.09）、70.34（95%CI，30.60-161.71）和227.01（95%CI，87.35-589.92）。 

hsTnT绝对值变化≥5 ng/L与患者术后30d死亡风险增加相关（调整后的HR值为4.69; 95%CI为3.52-6.25）。

没有缺血特征的术后hsTnT升高（即绝对值变化≥5ng/L的20至65ng/L或hsTnT≥65ng/L）与30d死亡率相关（调整HR，3.20; 95% CI，2.37-4.32）。 

在3904例MINI患者中（17.9%; 95%CI，17.4%-18.4%）、3633例（93.1%; 95%CI，92.2%-93.8%）没有发生缺血性症状。

患者术后hsTnT峰值范围与术后30d死亡率的关系患者术后hsTnT测定水平的绝对值变化与术后30d死亡率的关系

研究结论

接受非心脏手术的患者术后30d内hsTnT峰值与30d死亡率显著相关。即便患者没有缺血特征，术后hsTnT的升高也与30d死亡率相关。

“麻海新知”的点评

全世界每年超过2.5亿人接受非心脏手术。目前，非心脏手术的死亡率仍然较高，死亡患者中超过一半死于主要不良心脏事件。

心肌缺血是导致患者术后死亡的重要原因。传统观念是关注围术期心肌梗死的发生，即心肌缺血所导致的心肌坏死，其诊断依据是肌钙蛋白升高伴心肌缺血的临床表现或心电图改变。

事实上，很多心肌缺血并未导致心肌坏死发生但仍然伴随预后恶化。近年才提出了围术期“心肌缺血损伤”的概念，即因缺血而引起的心肌损伤（不论是否导致坏死），其诊断依据术后出现的超出正常水平的肌钙蛋白升高，但要除外非心肌缺血原因(如肺栓塞、脓毒症、电转复)导致的心肌损伤。

与之相伴随的是，心肌梗死或损伤标志物也在不断变化发展。“传统的心肌酶谱”到曾经的“金标准”CK-MB，眼下则是最特异的心肌损伤/坏死标志物--肌钙蛋白T/I。

JAMA上的本项研究来自著名的VISION研究团队。在2017年1月3日，“麻海新知”发布高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物？，也来自VISION研究团队。

VISION研究是一项国际多中心队列研究，旨在对非心脏手术患者围术期心脏血管事件的危险因素等进行全面系统的研究。该研究由加拿大McMaster大学PJ Devereaux教授领衔，他同时是POISE-1和POISE-2研究的主持者。

2014年3月，VISION研究团队在Anesthesiology发表研究，通过对15065例年龄≥45岁的非心脏手术患者进行随访，结果表明患者术后MINS较常见，发生率为8%。在MINS患者中，有58.2%未达到通常意义上心肌梗死的定义，只有15.8%的患者有缺血症状。此外，MINS是术后30d死亡的独立危险因素，并且与术后并发症有关。

目前研究表明，心肌损伤的发生伴随并发症的增加和死亡率的升高增加，如果肌钙蛋白水平升高或心电图出现ST段抬高、左束支阻滞、前壁缺血提示死亡率更高。此外，这些研究也注意到发生心肌损伤的患者中只有一小部分合并心肌缺血的临床症状或心电图表现。

2014年，中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组发布《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》，其中就写到：

考虑到大部分围术期心肌缺血/心肌梗死患者均缺乏和、特征性的临床表现，高度关注、及时发现其发生是保证患者得到及时治疗、从而最大限度改善预后的关键。有作者建议高危患者术后前3天应每日监测肌钙蛋白水平，以便及时发现心肌损伤/心肌梗死的发生。

围术期心肌梗死应遵循心内科的治疗原则。目前还没有针对心肌缺血损伤的治疗建议，但可参考心肌梗死的治疗原则，包括：吸氧、优化血红白水平、给予乙酰水杨酸和/或吗啡；血流动力稳定的患者可考虑给予β-阻滞剂，血流动力不稳定的患者应首先处得低血压和心律失常，循环稳定后在考虑给予β-阻滞剂；必要时考虑血管造影、介入治疗。

JAMA上的这项研究，对麻醉科医师而言，至少具有两个重要启示。

其一，围术期心肌损伤的发生率并不低。对于MINS高危患者，麻醉科医师应充分意识到其危险因素，加强或改善麻醉管理，以期降低围术期心肌缺血和损伤的发生概率。

其二，围术期对高危患者监测高敏肌钙蛋白T，具有重要的临床诊断和预后价值，可帮助临床医师及早发现心肌损伤患者，更早的予以干预处理，以达到改善患者预后的目的。

（编译  李荣岩 薄禄龙;  审校 邓小明）

原始文献：

Devereaux PJ, Biccard BM, Sigamani A, et al. Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery.JAMA. 2017 Apr 25;317(16):1642-1651. doi: 10.1001/jama.2017.4360.

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