血浆置换疗法的临床应用
中国医科大学附属第一医院肾内科 王力宁
血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，
需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。
1. 血浆置换的方法
1.1血浆分离法
1.1.1离心式血浆分离法
离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。
间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。
连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。
可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。
1.1.2膜式血浆分离法:
膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，
是目前较长采用的血浆置换方法。
与其它血浆置换方法相比，其特点为：
①血液充填量较少；
②具有较高的分离能力；
③操作简便；
④费用比较低。
单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）:是通过血浆分离器将血液中的红细胞。淋巴细胞。 血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。
双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）:是首先用一级膜（血
浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，
二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质的目的。
1.1.3吸附式血浆置换法
吸附式血浆置换法是通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法。
直接血液灌流法是在体外循环回路中，将全血直接输入吸附器，选择性地清除血液
中致病物质的一种方法。优点：①操作简单；②费用低。缺点：因细胞成分直接与吸附材料接触，容易引起血液细胞成分的粘附，变性。
血液灌流法是首先通过血浆分离器，使血液的有形成分与血浆分离，然后把血浆输入吸附器，将选择性清除了致病物质的净化血浆。 血液有形成分一同返回患者体内的一种方法。
优点:
①防止血液细胞成分的变性，粘附；
②降低吸附柱的成本；
③便于开发各种类型的吸附柱。
1.2 置换液:
在血浆置换疗法中因弃去一定量带有致病物质的血浆，需补充适量的血浆或代用品，这些补充的液体称为置换液。
置换液的要求：
①具有良好的电解质组成及胶体渗透压；
②生物相容性好；
③无过敏原及变态反应原；
④无毒性；
⑤大量输液，操作简便；
⑥价格便宜。
置换液的种类可分为血浆制剂和血浆代用品制剂两大类。可根据患者的病情，血浆置换疗法的方法，选择不同的置换液及置换液的量2. 血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用自身抗体，免疫复合物被认为是肾脏疾病的发病因子及疾病进展因素。血浆置换疗法可清除体内的抗原。 抗体。 免疫复合物及炎症介质；使单核巨噬细胞系统功能恢复正常；使淋巴细胞功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。目前已逐渐成为国内外肾脏病治疗的常用方法之一。
2.1 急进性肾小球肾炎:
急进性肾小球肾炎是一种免疫损伤性弥漫增生性新月体肾小球肾炎。根据血清抗体。、免疫病理及发病机理可分3种类型：
①抗肾小球基底膜型，为抗肾小球基底膜抗体介导；
②免疫复合性，由免疫复合物介导；
③ 稀少免疫复合物型，缺乏免疫球蛋白及补体沉积，表现为肾炎的系统性坏死性血管炎。
通过血浆置换疗法可使其抗体及免疫复合物浓度明显降低，同时伍用类固醇激素及免疫抑制剂治疗可有效的阻止肾脏疾病进行性恶化，另一方面，在类固醇激素及免疫抑制剂治疗仍不能阻止进行性肾功能衰竭的情况下，血浆置换疗法于药物治疗合用，可有效的改善肾脏功能 。
2.2 局灶硬化性肾小球肾炎:
局灶硬化性肾小球肾炎特指一类原发行肾小球疾病，其病变仅累及部分肾小球及部分肾小球毛细血管袢。 部分小叶的硬化性病变。临床上以蛋白尿或肾病综合症为其主要表现，易出现慢性进展性肾功能下降，终至慢性肾功能衰竭。最近的研究表明高脂血症可引起带有阳离子的ＡpoB在系膜区沉积，氧化，促进巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起局部硬化。在一些局灶硬化性肾小球肾炎病人的血液中存在着引起肾小球底膜蛋白通透性亢进因子，另外高脂血症可通过LDL受体反应下调引起环孢Ａ进入细胞内的量减少。通过血浆置换疗法，清除血浆中的脂类，LDL，可减少蛋白尿，增加类固醇激素及环孢Ａ的疗效，防止肾小球硬化的进展。
2.3 肺出血－肾炎综合症。抗基底膜抗体型目前将肺出血－肾炎－抗基底膜抗体
（血液。组织）阳性的一类疾病称为肺出血－肾炎综合症。抗基底膜抗体型。以基底膜（肾小球，肺泡）IV型胶原非胶原部分为抗原产生的抗基底膜抗体，作为一种自身抗体而引起基底膜损伤。肾脏易导致急进性肾小球肾炎，肺部病变随咳血进行性加重，急性期给予类固醇激素，免疫抑制剂治疗的同时进行血浆置换疗法可收到较好的治疗效果。另外，药物治疗呈慢性化趋势及肾功能不全的病例也可行血浆置换疗法。
除以上三种肾脏疾病外，IgA肾病，紫癜性肾炎，多发行骨髓瘤，药物性肾损害，巨球蛋白血症等原发性，继发性肾脏疾病中，应用血浆置换疗法亦可取得较好的治疗效果。
3. 血浆置换在免疫系统疾病中的临床应用
3.1 系统性红斑狼疮:是病因不十分明确的自身免疫性疾病，其发病与抗ds-DNA抗体等自身抗体及介导的免疫反应密切相关。血浆置换疗法可清除引起各脏器损伤的免疫复合物，抗ds-DNA抗体等自身抗体，促进网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而达到治疗目的。目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治疗基础上配伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有活动的狼疮性肾炎，精神-神经症状，浆膜炎，皮疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床表现者取得较好的治疗效果。 另外，血浆置换疗法可应用于类风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病的治疗。
4. 血浆置换疗法在神经系统疾病中的应用:血浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病的治疗。免疫性神经疾病是以神经组织（中枢神经，末梢神经，神经肌肉连接部，肌肉）为靶器官，产生抗原特异性自身免疫反应，引起神经组织损伤的一组疾病。根据其发病机制可分为：因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力。 Lambert-Eaton肌无力综合征；由自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。它们的临床症状与淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子（ILs, TNF-a, IFN-r）密切相关。通过血浆置换疗法可清除体内的自身抗体。 补体。 炎症性细胞因子。 粘附因子等因子，抑制性T细胞增殖，自身抗体产生与免疫反应过程，缓解病情，改善症状。目前在国内外血浆置换疗
法已广泛应用于免疫性神经疾病的抢救及治疗。收到较好的治疗效果。
5. 血浆置换疗法在血液病治疗中的应用
5.1 血栓性微血管病 : 是多发性微血管血栓形成的一组疾病，临床上常见的有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。应用血浆置换疗法的目的在于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液中的毒素。本病发展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多数死亡。目前认为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为7-10天。同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较好的疗效。
5.2 高g-球蛋白血症:是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。血液粘滞度异常升高的原因为：
1.免疫球蛋白量增加；
2. 大分子免疫球蛋白增多；
3. 蛋白的复合体。 多聚体形成。一经诊断为高g-球蛋白血症，首先应明确原发病（骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等），给予药物治疗，抑制免疫球蛋白产生。
在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血浆置换方法进行治疗。
6. 血浆置换疗法在器官移植中的应用
在器官移植领域，血液净化疗法不仅限于肾移植前的血液透析和器官移植前的血浆置换，作为替代疗法及体液免疫调节手段，还可以应用于清除移植前、后抗体，免疫复合物，也可用于缓解对药物治疗无效的体液性排斥反应。
（1）ABO血型不同者肾移植与血浆置换：不同ABO血型者进行肾移植，受者血清中抗血型抗原抗体与移植肾血管内皮细胞抗原结合，引起超急性排斥反应，使移植肾功能废弃。1981年Slapak首先报道了通过血浆置换疗法治疗由于ABO血型配型错误而引起的移植性急性排斥反应。以后相继有学者报道了ABO血型不同者应用血浆置换疗法清除抗A，抗B抗原抗体进行肾移植的临床观察结果。随着血浆置换及血浆吸附等疗法的应用和新型免疫抑制剂的开发，在强效免疫抑制剂治疗基础上ABO血型不同者肾移植已成为现实。
（2）原已存在抗淋巴细胞抗体阳性与血浆置换：原已存在抗淋巴细胞抗体是受者在移植前通过输血，妊辰，感染或重复移植，出现致敏淋巴细胞而产生的抗体。在淋巴细胞交叉阳性情况下进行肾移植，超急性排斥反应发生率高，通过血浆置换疗法清除体内的抗淋巴细胞抗体，然后进行肾移植手术，可取得满意的效果。
（3）移植后血浆置换疗法：细胞性排斥反应常用以 类固醇激素为主的药物进行治疗，对药物抵抗性的体液性排斥反应多选择血浆置换疗法，血浆置换疗法作为免疫调节疗法之一用于临床。 随着血浆置换技术的发展，临床应用范围逐步扩大，目前在重症肝炎，急性肝功能衰竭，溃疡性结肠炎，克隆氏病等消化系统疾病；浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病；水疱性皮肤病（大疱疮，大疱性类天疱疮），中毒性表皮坏死松解症，坏疽性脓皮病等皮肤疾病；家族性高胆固醇血症；多脏器衰竭等疾病的治疗，急重症的抢救中，血浆置换疗法取得了较好的治疗效果。