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结缔组织瓣移植和种植体植入的时机

之齿 2019-06-27 19:39:35

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美学种植治疗---结缔组织瓣移植和种植体植入的时机

根据种植体植入环境及临床条件,可以考虑应用不同的结缔组织瓣移植术式。

结缔组织瓣移植可在以下任何时间段进行:拔牙时,不植入植体,而使用植骨材料(bonegraft,BG)或行引导骨再生术(GBR);拔牙同时植入植体,实施隧道或鞍形预备手术;二期暴露种植体术前或术中;二期暴露种植体后,同期实施或者不实施旋转瓣技术;临时冠或者最终修复体就位后;最后,偏颊侧植入种植体出现并发症后。结缔组织瓣移植可以通过保存骨水平、维持软组织的长期厚度和稳定性以及避免种植体周围牙龈退缩来提升美学效果。

以下一些病例详细展示了如何在不同的种植体植入时机进行结缔组织瓣移植。

在种植体植入前,拔牙同期

在美学区域,当位点保存不足以维持牙槽嵴的解剖形态时,在种植体植入时需要通过手术重建软硬组织。因此,如果在拔牙或者种植窝预备时,如发现因牙槽嵴顶骨开裂或者角化龈不足而导致受植床完整性欠佳,此时需要进行两步法来重建位点(图6.11a~t)。

 






图6.11 (a)左上中切牙崩折,薄生物型。(b)左上中切牙CT扫描显示,菲薄的皮质骨板,根尖区骨质缺失。(c)拔除患牙、清除感染2周后的拔牙窝情况。(d)一条线形切口即取得结缔组织瓣。(e)结缔组织瓣(CTG)具有适宜的厚度和长度;随即通过颊侧悬吊缝合关闭腭部供区。(f)拔牙窝中植入Bio-Oss®,覆盖BioGuide®膜。(g)将CTG一端放置于颊侧受植床,覆盖植骨材料,另一端放置于腭侧瓣下方。(h)术后3个月,软硬组织愈合,牙合面观。(i)骨增量术后6个月, 植入1颗NobelReplaceTM种植体,种植体略偏腭侧。(j)X线片显示,植入的NobelReplaceTMGroovy种植体。(k)腭侧旋转瓣,以改善颊侧牙龈外形。(l)使用愈合基台4周后,软组织的情况。(m)移除愈合基台后,可见通过旋转瓣增量的软组织还在成熟中。(n)在石膏模型上修整牙龈外形后,于氧化锆基台表面上瓷。(o)螺丝固位氧化锆基台和一个凹形临时冠。(p)第一次试戴螺丝固位氧化锆基台。(q)初步就位第一个螺丝固位临时冠。(r)术后4周牙龈外形的颊侧观,移除第二个临时冠的情况,可见垂直向外形和谐。(s)术后6个月,牙合面观显示,和谐且丰厚的牙龈外形。(t)拔牙36个月后,最终种植修复情况。

 

在种植体植入前,通过使用同种异体骨或异种骨植骨材料结合屏障膜,以及外加覆盖结缔组织瓣,可增加位点的颊侧组织厚度。屏障膜的使用有利于获得骨再生,并阻止软组织长入拔牙窝中。但是,当使用不可吸收屏障膜时,可能发生例如菌斑生长和感染等并发症,这将导致植骨材料和/或种植的失败。结缔组织移植似乎可以防止人工合成屏障膜所导致的这些并发症,并且同时促进上皮软组织的局部代谢环境,从而保持并改善角化组织的质和量。

在种植体植入之前,拔牙后即刻植入骨移植材料和大而厚的结缔组织瓣(将其一端放置于颊侧骨膜下制备好的受床中,覆盖拔牙窝另一端放置于腭侧瓣下面)进行位点保存,可以改善和/或改变组织生物型,并且会改善未来种植修复体周边的软组织美学效果。

拔牙后植入种植体,并使用隧道瓣

通过改善唇侧龈缘和牙间乳头的组织量,可减少软组织的退缩,同时有利于临床医生在软组织瓣移植区域,设计并塑造软组织外形。这可通过以下不同的方法来实现:

● 在拔牙即刻植入种植体时,在种植体周围放置骨移植材料和再生膜。然后使用结缔组织瓣来覆盖膜(图6.12a~h)。

● 在种植体植入时使用带蒂结缔组织旋转瓣,并同时放置愈合基台(图6.13a~f)。

● 在新鲜拔牙窝植入种植体,取上皮下结缔组织瓣,缝合固定到颊侧受植床(图6.14a~i),可以有效增强对不可保留患牙进行种植修复的预期美学效果。

 



图6.12 (a)拔牙后,发现颊侧组织穿孔。(b)翻瓣清创后的拔牙窝。(c)即刻植入种植体。(d)使用Bio-Oss®填塞颊侧皮质骨板的开裂和穿孔。(e)使用半厚瓣切口,以稳定Bio-Oss®上的BioGuide®膜,以及膜上的结缔组织瓣。(f)使用可吸收线。(g)缝合瓣以覆盖种植体、GBR区域和CTG。(h)种植体基台周围丰厚的软组织。

 



图6.13 (a)下颌第二前磨牙拔除后缺损的牙槽嵴。(b)预备种植窝洞时,使用软组织环切钻形成带蒂颊侧瓣。(c)去除颊侧瓣上皮后,就位愈合基台。(d)旋转颊侧瓣,使其放置于颊侧受植床。(e)愈合基台塑形2个月后,显示丰厚的牙龈。(f)移除愈合基台戴冠后,显示波浪形的牙龈边缘。

 






图6.14 (a)牙根吸收,导致上颌切牙松动。(b)X线片显示,两颗牙根内吸收的中切牙。(c)相比左中切牙,右侧种植体植入位点稍偏腭侧,然后拔除左中切牙,再在偏腭侧位点植入左侧种植体。(d)在颊侧间隙植入同种异体骨后,从上颌结节取得2块CTG,植入种植体的颊侧受植床中,缝合创口。(e)种植体植入1周后,临时联冠周围有丰厚的牙龈组织。(f)3个月后,移除牙冠,种植位点的牙龈情况。(g)穿龈形态良好的金属烤瓷基台的面观。(h)X线片显示,两颗种植联冠修复体。(i)最终的情况:相邻的全瓷种植修复体和满意的牙龈外形。

在缺失牙位点植入种植体后,于覆盖螺丝上方放置结缔组织瓣,增加软组织的厚度,恢复垂直向和颊侧的外形,同时也可以防止透出种植体的浅灰色阴影。但是无论如何,在二期手术暴露种植体后,以及修复完成后的头3~6个月,软组织都将发生收缩。龈缘最高点萎缩0.61mm,而

牙间乳头则平均萎缩0.37mm。

拔牙后实施即刻种植和即刻负重,同时移植取自上颌结节的结缔组织-骨复合瓣,将加速种植体和移植瓣的骨愈合,简化手术程序。结缔组织-骨复合瓣不仅可以修复缺失的前庭骨板,同时也可以阻止软硬组织间的细胞竞争,从而有效地促进了骨组织和牙龈组织的愈合。

二期暴露种植体之前或之后,同期应用/不应用旋转瓣技术

为了补偿牙龈退缩,在术前(图6.15a~d)或者二期手术(图6.15e~g)时,往往应该把较为丰厚的腭侧角化组织转移到颊侧,增加唇侧角化龈的量,改善软组织的外形。手术时切口应偏牙槽嵴顶舌侧,翻开颊侧瓣,将其固位于愈合基台的唇侧。而腭侧暴露的骨面将被肉芽组织所覆盖。

 




图6.15 (a)偏腭侧切口伴颊侧龈沟内切口。(b)微翻瓣以植入CTG。(c)取模前3个月,种植体周围软组织的临床情况。(d)全瓷种植修复的情况,最佳的牙槽嵴、龈缘及丰满的牙龈乳头。(e)种植二期手术,暴露种植体,放置愈合基台,可见颊侧牙槽嵴外形欠佳。(f)在每个种植体的颊侧的受植床植入CTG。(g)最终的4颗全瓷修复体,牙龈外形和谐。

在Martin da Rosa等的研究中,使用取自上颌结节的结缔组织-骨复合瓣,来修复拔牙创受损的唇侧骨皮质并覆盖种植体暴露的螺纹,增加牙龈的厚度和质量。同时配合冠向复位瓣,可以纠正牙龈退缩。

在临时冠或者最终修复之后

种植体植入同期临时冠修复,或者最终修复完成后(图6.16a~d),制取上腭部结缔组织瓣,植入到颊侧骨膜下隧道中。使用微创骨膜分离器,制备颊侧受植床。然后使用一根长缝合针,贯穿颊侧受植床的近中根方线角后再贯穿结缔组织瓣,并将其近中部分牵入受植床相应的近中位置后缝合固定。然后使用另一根针,通过同样的方法,将结缔组织瓣的远中部分牵入并缝合固定到受植床的远中位置。随后将龈瓣冠向复位缝合,使颊侧龈缘高于邻牙龈缘2mm。缝合后龈瓣与临时冠或者最终修复体紧密贴合。

 

图6.16 (a)灰色松动的侧切牙,计划微创拔除。(b)即刻植入1颗种植体,放置有凹面的龈下基台。牵拉CTG的近中部分,进入颊侧受植床的近中,用另一根针牵拉CTG的远中部分,进入颊侧受植床的远中。(c)粘固种植临时冠, 临时冠四周由较厚牙龈包绕。请留意颊侧丰厚的牙龈外观。(d)使用瓷贴面修复种植体冠相邻的3颗天然牙,可见最佳的牙龈乳头高度和龈缘外形。

经过3个月的愈合,龈缘的厚度得以增加,结缔组织瓣将改善龈缘的长期稳定性并使临时冠和最终修复体对软组织的塑形变得更加容易。最终的种植修复将具有从牙龈长出来的效果,而不只是摆放在牙龈上。

富血小板纤维蛋白(PRF)被认为是一种自体促愈合生物材料,包含有混合的自体纤维蛋白,而且白细胞、血小板和生长因子的含量非常高,这些都通过在患者术中进行简单血样采集获得。

富血小板纤维蛋白包含有生长因子,例如PDGF、TGFB、IGF和VEGF,可以加速软硬组织的愈合、血管的新生以及创口的愈合。

在一个特制的离心机中,将血样做单次离心,无须对血样做特殊的处理,也无须抗凝剂、牛凝血酶、硝酸钠和氯化钙。在离心的最后阶段,可看到以下3个明显的层次:

● 底层部分为红细胞。

● 表层部分为乏血小板血浆。

● 中间层包含有富血小板纤维蛋白凝块,通过压缩,可用作富血小板纤维蛋白膜。

富血小板纤维蛋白膜对比通过传统的富血小板血浆(RPR)流程制备获得的血小板浓缩凝块,更具有弹性和均匀性,因此可用于多种临床情况。

与其他更为复杂的血小板浓缩制备方案相比,富血小板纤维蛋白膜既含有白细胞(包含有PDGF和VEGF),又无须过多的操作。

血小板细胞素,尤其是PDGF、RGFB-1和IGF,会在纤维蛋白基质发生生理吸收时逐渐地释放(图6.16e~j)。这使得创口愈合时,避免受到外部的损伤。实际上,在移植物内部的炎症反应中,逐渐释放的细胞因子扮演着调节的作用。

 


图6.16(e)右上中切牙发生牙根内吸收,同时薄龈生物型的牙龈伴有变色。(f)在稍偏腭侧位点,即刻植入种植体,留下颊侧微间隙,同时放置基台。(g)将异种骨和L-PRF膜片混合后,植入间隙中。(h)在间隙内,再塞入一张L-PRF膜并低于颊侧受植床。(i)以天然牙翻制的临时冠,就位于PRF膜上,需要2周愈合。(j)1年后,最终的全瓷种植修复具有和谐的牙龈外形轮廓。

新生血管长入到纤维蛋白中:随着组织损伤,在正常的情况下,患者的纤维蛋白快速聚集炎症细胞、成纤维细胞和内皮细胞长入,使其形成肉芽组织及后续的成熟结缔组织。

富血小板纤维蛋白作为膜,可缝合固定于手术区,保护其免受外部的损伤,同时构成的基质,可以加速创缘的愈合。

种植体位置过度颊倾

这种情况更容易发生牙龈退缩,因此修复的牙冠更长。其美学效果不尽人意。在某些情况下,可以通过某些膜龈手术(结缔组织瓣和冠向复位瓣)来解决这个问题。但这些方法都需要去除旧的基台和修复体,再重新制作新的、具有龈下凹面形态的修复体(图6.17a~h)。

 




图6.17 (a)种植修复体具有颊侧牙龈瓷,以掩盖牙龈退缩。(b)由于种植体过于颊倾,种植体颊侧软组织有明显的丧失。(c)制作新的临时冠,使用新的金属烤瓷基台,基台具有凹面的龈下外形及龈上边缘。(d)于龈下植入结缔组织瓣,使用冠向复位瓣覆盖基台。(e)术后愈合6周后,基台周围的牙龈获得冠向的增量。(f)再次行冠向复位瓣,于根方植入CTG。(g)取模前,种植体周围冠向增量的牙龈组织。(h)最终全瓷修复,伴有和谐、饱满的牙龈外形轮廓。

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