导读
今天刊登的是，由中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组在中华医学杂志2017年1月17日第97卷第3期上发表的《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》，通讯作者：刘丽萍教授，欢迎阅读。
流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因[1]。尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘[2]。2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究(MR CLEAN[3]，ESCAPE[4]，REVASCAT[5]，SWIFT PRIME[6]，EXTEND IA[7])结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)早期血管内治疗( endovascular treatment，ET)的术前筛选评估？技术手段及方法等已有相关推荐[8]。但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。中国卒中学会重症脑血管病分会组织国内来自神经内科、神经外科、神经介入及神经影像科专家讨论推出本共识。本共识参照中国卒中学会指南制定SOP进行撰写，依据现有AIS血管内治疗术后监护管理最新研究证据，并充分综合专家意见，提出可行的临床操作方案，以期为临床一线医生提供可参考的理论依据。但由于AIS血管内治疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，临床医生具体治疗仍需结合实际情况，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护管理策略。本共识采用的证据强度及推荐级别参照中国卒中学会指南推荐(表1)。
表1 中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准
一、术后一般监护管理
神经重症监护室是卒中中心的必要组成部分。鉴于AIS血管内治疗后患者后续严格且必要的血压控制、神经功能监测以及对可能出现并发症的评估及预防，普通病房医护强度无法满足其要求，建议所有患者术后均常规收入神经重症监护室(neurointensive care unit，NICU)病房进行综合监护管理治疗。
接受ET的AIS患者的基本监护治疗应至少包括持续24 h的心电、呼吸、脉氧及无创血压监测[9]。同时注意观察动脉穿刺局部有无皮肤瘀斑和血肿，敷料是否清洁干燥，同侧足背动脉搏动是否正常。参照以往血管再通治疗管理经验，术后常规应进行严密的神经功能监测，在术后12 h内，美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分每30分钟一次；术后12～24 h内，NIHSS评分每2小时一次，如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时行NIHSS评分，并完成急诊头颅CT检查，以便及时发现出血转化、高灌注等发生。收入NICU后应定期进行血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能的检测。所有患者术后应立即完善头颅CT平扫，并在24 h后至少完成头颅CT平扫复查。
推荐意见：
接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24 h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24 h完善影像学检查(Ⅰ类推荐，C级证据)。
二、血压监测与管理
急性缺血性卒中急性期血压管理仍充满争议。既往研究显示血压通常会在发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈U型关系，血压在120～159/70～89 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)范围内时病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对预后造成不良影响[10]。
接受ET治疗的AIS患者术后常常出现高灌注综合征或出血转化，而积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施，这部分借鉴了出血性卒中的积极降压策略。结合现有循证医学证据，出血性卒中患者急性期降压治疗有获益，但降压目标值与降压速度仍有争论，最早发布的ATACH研究对于出血性卒中急性期降压的安全性进行了初步的肯定，并奠定了脑出血急性期降压治疗的大型临床试验基础，如ATACHⅡ研究等[11]。INTERACTⅠ研究结果表明对于自发性脑出血患者早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，而且具有良好的安全性，即脑出血患者早期降压超过15%或20%并不增加神经功能恶化或死亡等不良预后[12]。2013年的INTERACTⅡ研究结果显示强化降压组(收缩压低于140 mmHg)与对照组(2010年指南推荐的血压低于180 mmHg)在90 d时的病死率没有显著性差异。但是关键次要终点改良Rankin评分(modified Rakin scale，mRS)评分的有序分析提示强化治疗组有明显获益(P＝0.04)。两组严重不良事件相似[13]。AHA/ASA据此在2015年最新版自发性脑出血指南中推荐对于收缩压在150～200 mmHg之间的自发性脑出血患者，在无降压治疗禁忌的情况下将收缩压快速降至140 mmHg是安全的，并可能改善患者的功能预后。
中国急性缺血性卒中降压试验(CATIS)[14]以及SCAST[15]等研究结果显示急性缺血性卒中患者的早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的。而由于术前筛选的原因，接受ET治疗的AIS患者具有特性，即几乎都伴随严重颅内大血管狭窄。以往研究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，降低血压似乎获益。但其血压控制的目标值则存在争议。同时大部分患者采用了静脉溶栓桥接血管内治疗的方案。这一部分患者的血压控制应部分参照以往静脉溶栓规范化治疗中的血压管理方案。
针对sICAS患者的WASID研究[16]的血压水平与卒中复发分析结果表明，血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子，收缩压<140 mmHg、舒张压<90 mmHg的患者，所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压(收缩压140～159 mmHg)并不能使卒中复发风险降低。这一现象即使在重度狭窄患者中也依然存在。
比较sICAS患者积极药物治疗和支架成形术对比的SAMMPRIS研究[17]，根据WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30 d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证，达到<140/90 mmHg目标值能够改善预后，但前提是积极降压同时保证其安全性。
急性缺血性卒中溶栓治疗的第三国际卒中试验(the third international stroke trial，IST-3)[18]亚组分析结果显示拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24 h血压变异性过大与不良转归相关，然而在首个24 h内行降压治疗，血压降幅增加与改善预后有关。这些数据为缺血性卒中急性期降压及减少血压变异性的进一步研究的提供了依据。
正在进行中的改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究(the enhanced control of hypertension and thrombolysis stroke study，ENTRANTED)[19]主要目的之一是探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者强化降压(收缩压目标值130～140 mmHg)是否优于指南降压(收缩压目标值<180 mmHg)且出血风险降低。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。
Bennett[20]对161例(在2005—2013年期间接受了血管内取栓治疗)缺血性脑卒中患者的资料进行了回顾分析。研究者通过计算总共14 986个读数中的收缩压标准差及其变异系数，评估了患者的收缩压变异趋势。入选患者的平均年龄为64岁，其中81%为前循环卒中。研究结果表明，住院前5 d内6个不同时间点的收缩压标准差四分位增加都与患者出院及随访时的改良Rankin量表(MRS)评分增加相关。血管内取栓术后早期收缩压增加与患者功能预后较差明显相关。
Goyal等[21]进行的针对116例接受血管内治疗的颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的入院血压水平与梗死面积扩大及早期预后(3个月)相关性的回顾性研究结果显示，入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险因素。
John等[22]回归性分析了147例接受动脉溶栓治疗的前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者术中血流动力学数据与临床结局的相关性。其研究结果表明术中较低的收缩压水平预示最终临床结局较好。另外收缩压水平应作为血管内治疗术中的最佳血流动力学评估及检测指标。
同时Löwhagen等[23]回归性分析了180例应用全身麻醉方式进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，文献主要比较了包括年龄、性别、基线NHISS评分等多个可能的不良预后预测因子的预测能力，最终发现术中血压骤降的发生是不良神经功能预后的独立预测指标之一(术中平均动脉血压下降40%能够预测不良神经功能预后的发生P＝0.032)。
对于血管内治疗术前接受静脉溶栓的患者，按照目前的循证医学证据及指南要求术前至术后24 h均应维持收缩压<180 mmHg，舒张压低于105 mmHg[9]。但对于其他血管内治疗术后患者的最佳血压控制范围目前尚缺乏前瞻性随机对照研究证据，主要依据专家建议及神经重症或神经介入医生依据临床经验及患者责任血管闭塞及再通情况、梗死的范围程度、侧支循环建立及出血转化风险来决策。一般而言对于血管再通情况良好(梗死部位前向血流修正脑梗死溶栓分级(modified TICI，mTICI)>2B/3)的患者应在术后24 h内控制收缩动脉压<140 mmHg以减少高灌注综合征及出血转化的风险。对于血管再通情况较差[梗死部位前向血流(mTICI分级2A以下)]的患者，我们建议血压维持较高水平，以利于侧支循环的建立。鉴于血管内治疗患者严格的血压控制要求。血管内治疗术后患者宜采用定量化并快速平稳的静脉降压方案。临床常选用的药物为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、α受体或β受体拮抗剂，对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用血管扩张剂(硝普钠等)，α受体拮抗剂既能通过静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入并具有较好平稳性，同时无明显颅内压影响。具体使用时可根据血压水平选择是否推注及持续微量泵泵入等给药方式，在血压平稳后可逐步降低滴速，直至撤药。另外根据不同NICU的条件，可以选择开展无创脑血流及颅内压监测等多模神经功能检测，以期更好的评估患者脑灌注、脑血流、侧支循环情况，并结合相关指标调整降压目标值。
由于目前缺乏该领域充足的循证医学证据，且血管内治疗的复杂性和不确定性，血管内治疗术后血压管理应充分遵循个体化原则，同时参考急性缺血性卒中降压治疗的一般原则，借鉴出血性卒中积极降压策略，结合患者的基础血压、手术类型、血管开通情况、侧支代偿情况等进行个体化管理。
推荐意见：
1．早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。(Ⅱa类推荐，C级证据)
2．静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。(Ⅰ类推荐，B级证据)
3．术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120～140 mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(Ⅱa类推荐，C级证据)
4．急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。(Ⅰ类推荐，C级证据)
5．未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。(Ⅰ类推荐)
三、围手术期抗栓及他汀治疗
(一)抗血小板治疗
抗血小板治疗是缺血性卒中预防和治疗的重要手段，如何选择有效的抗血小板药物在急性缺血性卒中的治疗中十分关键。国际卒中试验(IST)[24]和中国早期应用阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中随机安慰剂对照临床试验(CAST)[25]两项研究结果均显示，急性期尽早应用阿司匹林能够获益。CHANCE研究[26]发现对高危TIA或轻度卒中患者24 h内给予短期、双重抗血小板治疗能够显著降低3个月及1年的卒中复发。对于血管内治疗术后AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是合并有ICAS患者的抗血小板治疗。
2015年9月在Neurology上发布了CHANCE研究的ICAS亚组分析[27]。该研究结果显示合并ICAS者90 d卒中复发风险更高(12.5%比5.4%；P<0.000 1)。尽管氯吡格雷联合阿司匹林在降低任何卒中复发的风险上没有达到显著性差异，但仍然看到了趋势，这可能由于样本例数不足的原因，同样在任何出血的风险上也没有显著性差异。
SAMMPRIS试验是比较症状性严重颅内大血管狭窄(狭窄程度70%～99%)血管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照研究[17]。该研究因血管内介入治疗组30 d围手术期终点事件发生率高达14.7%被提前终止。截至试验终止451例患者入组。两组均接受氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板(氯吡格雷75 mg 1次/d＋阿司匹林325 mg 1次/d)治疗3个月。血管内介入治疗组患者，如术前未能服满5 d氯吡格雷，需在术前6～24 h内顿服氯吡格雷600 mg。血管内介入治疗组30 d终点事件发生率14.7%，1年为19.7%，远高于内科药物组5.8%和12.6%的类似指标。SAMMPRIS试验双联抗血小板用药3个月，严重出血发生率为2.2%。
CARESS研究[28]纳入了230例伴有症状性颈内动脉狭窄的TIA和缺血性卒中患者，并对107例发现微栓子的患者进行随机分组，51例给予联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d，56例给予阿司匹林(75 mg/d)7 d，结果显示双抗治疗减少微栓子发生的效果明显优于阿司匹林单抗治疗。
随后进行的CLAIR研究入组NIHSS评分<8分、发病在7 d内的症状性颅内/外动脉狭窄伴有微栓子的TIA和卒中患者98例，发现联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d与单用阿司匹林相比可明显减少微栓子的发生，为亚洲人群TIA和卒中急性期短期应用双联抗血小板治疗提供了新证据[29]。
Peeters等[30]于2016年发表了一篇比较支架置入术后(包括颈动脉、外周动脉、冠状动脉)单抗与双抗血小板治疗的获益与安全性的荟萃研究，该研究纳入9篇RCT研究，其中颈动脉支架置入术后2篇。基于固定效应模型的荟萃分析结果显示对于支架置入术后患者的双抗血小板治疗并不能明显获益，但可能有预后改善趋势，另外双抗血小板治疗并不增加出血概率。其中针对两篇颈动脉支架置入术后研究的亚组分析得到了类似的结论。
源于患者筛选的结果，接受血管内治疗AIS患者术前均存在不同程度的颅内大血管狭窄，在术后24 h复查头颅CT排除出血转化后建议给予双联抗血小板治疗。急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天应联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，1～3个月之后可改为长期服用阿司匹林或根据病因及发病机制选择用药。然而因不同患者选择的血管内治疗方式及是否桥接静脉溶栓不同及术后血管再通情况及出血风险的差异，目前并无充足可靠的证据指导血管内治疗后续抗栓治疗，在实际工作中，应结合既往指南及临床经验选择后续抗栓治疗方案。
近年来，血小板糖蛋白(platelet glycoprotein，GP)Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班已广泛应用于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)[31,32]。多项大样本多中心随机双盲对照试验表明，替罗非班能显著减少心血管不良事件，安全且有效。在缺血性卒中方面可能也具有较好的临床使用价值。
替罗非班治疗急性缺血性卒中安全性试验(safety of tirofiban in acute ischemicstroke，SaTIS)[33]是一项安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验。共纳入260例急性缺血性卒中患者，随机分组。NIHSS评分在4～18分之间的受试者在出现症状的3～22 h内接受静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点是在2～7 d时基于CT检测的出血转化发生；次要终点是1周后的神经功能缺损和5个月后神经功能结局。研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的，即使在卒中症状出现后一个较长时间窗内，并且在远期结局中可能起到挽救生命的作用。
另有研究结果显示替罗非班应用于血管内治疗术后急性缺血性卒中患者可能可以获益，并不增加出血风险，但由于此类研究样本过小，质量偏低，不足以提供充足证据[34,35,36,37,38,39]。
由于缺乏大样本临床研究资料的支持，因此替罗非班应用于脑血管病和介入治疗中的观点是建立在治疗心绞痛和心肌梗死的基础上的，目前仅有少量小样本研究证实其可能的安全性与有效率。与现有的其他2种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药相比，替罗非班更稳定、半衰期更短和出血性事件风险更低，使其成为更为合适的血管内治疗术后或术中用药。然而替罗非班治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性以及药物剂量等问题尚需大样本随机对照研究进一步验证[40]。
血管内治疗术中因取栓支架的使用等操作极易对血管壁造成损伤、引起继发性血小板聚集、导致再闭塞，为了将风险降至最低，必须维持充足的抗血小板治疗，鉴于我们常用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等起效时间的延迟，为了达到术中至术后的持续抗血小板作用，推荐采用静脉替罗非班桥接口服抗血小板药物的方案。其具体药物重叠时间并无相关循证依据，结合口服血小板药物阿司匹林及氯吡格雷的半衰期特点，建议启动口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班4～6 h，其可靠性及安全性仍待进一步试验验证。
推荐意见：
1．接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗(0.15 μg·kg－1·min－1，16～24 h)。并在术后桥接阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg治疗时重叠使用替罗非班4 h。(Ⅱa类推荐，C级证据)
2．术后24 h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg双抗治疗1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。(Ⅱa类推荐，C级证据)
3.急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)，术后给予阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg 1～3个月，后改为长期单抗治疗。(Ⅰ类推荐，A级证据)
4．如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。(Ⅱa类推荐，C级证据)
(二)他汀治疗
既往研究结果仍表明急性缺血性卒中患者早期使用他汀治疗有改善患者预后、减少病死率的可能，且并不增加相关并发症。
一项探讨动脉溶栓与动脉取栓治疗获益的前瞻性登记研究显示他汀的使用并未增加血管再通的概率，但亚组分析[41]显示使用他汀可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后。对以往长期服用他汀的患者进行影像学检查，可见到更佳的侧支循环。急性卒中患者他汀服用后是否立即起效并不清，但可以肯定的是入院期间启动他汀治疗能明显降低未来血管事件的发生[42]。
SAMMPRIS研究提示，高危颅内动脉狭窄(70%～99%)患者接受积极药物治疗有明确获益。阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d、强化他汀(起始剂量为20 mg的瑞舒伐他汀)治疗使LDL-C降至低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)、抗高血压治疗及生活方式管理。1年和3年随访结果一致显示，强化药物治疗较经皮血管成形并支架置入术(PTAS)显著降低颅内动脉狭窄患者主要终点事件发生率；第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C降低至<1.8 mmol/L比例超过70%。
围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用；若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。
推荐意见：
接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗(10～20 mg的瑞舒伐他汀、40～80 mg阿托伐他汀)，可以改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通机会。(Ⅰ类推荐，A级证据)
(三)抗凝治疗
2012年的MERCI亚组分析结果显示围手术期肝素的使用并不增加接受ET治疗的AIS患者脑出血及90 d病死率，并提高了90 d的接受机械取栓患者的预后，但其结果仍需进一步验证[43]。
对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性脑栓塞患者，并无充分证据显示何时启动抗凝治疗为最佳时机以及抗凝药物的最优选择(华法林或新型口服抗凝药物)。目前可部分参照急性缺血性卒中抗栓治疗策略[9]，对于排除出血转化风险的患者，可在术后7～14 d启动治疗。对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者应根据实际情况适当延长启动抗凝治疗的时机[44]。
推荐意见：
1．血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)
2．对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7～14 d启动抗凝治疗。(Ⅱa类推荐，C级证据)
四、麻醉与镇静镇痛
McDonald等[45]进行的针对接受ET治疗的AIS患者的回顾性研究显示全身麻醉或清醒镇静的患者(n＝507 ，1∶1配比)数据，与清醒镇静相比，全身麻醉患者有更多的住院期间病死率(25%)以及肺炎(17%)发生率(清醒镇静分别为12%和9.3%，OR为2.37和2.0)，但sICH发生率相似。Davis等[46]进行的前期的单中心队列研究和5篇此类研究的综述报道了相似的结果。MR CLEAN取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有更好的3个月后功能预后，但患者的麻醉方式没有进行随机化。对严重躁动，意识水平较低，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。同时应充分遵循个体化原则。
然而近期发布的SIESTA研究[47]的初步结果证实，对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24 h的结局无显著差异，而3个月后的病死率亦无明显差异。该研究是首个比较了血管内治疗术中清醒镇静和全身麻醉效果的随机试验，该研究结果表明对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者术中清醒镇静较全身麻醉并无明显获益。
对于接受ET治疗的AIS患者术后应用镇静目的除了提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用，以及降低脑代谢避免或治疗高灌注综合征的举措。目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于血管内治疗术后患者。常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、、和吗啡等。当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，则可能是合理的选择[48]。对于超短效阿片类药物瑞和高选择中枢α2受体激动剂右美托咪定在卒中患者中的应用，有研究显示出优势，但尚需进一步研究证实[49]。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施。
推荐意见：
1．对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉＋轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2．麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。(Ⅰ类推荐，C级证据)
五、术后全身多系统功能的监测与管理
接受血管内治疗的AIS患者在术后初期不仅需要进行初级生命体征的监测，以防止早期致死性恶性事件的发生，同时还要对患者进行全面的多系统多器官功能的监测及维护。尤其对于术中接受全身静脉麻醉的患者、重症卒中或存在高危并发症的患者，术后极易出现心肺及全身其他系统的功能异常，甚至出现致死性损害，这些不良事件将严重影响患者的整体预后[50]。
急性卒中患者尤其是重症卒中患者或接受全身麻醉的术后患者常常合并有呼吸系统并发症或气道维护困难[51]。对于存在或可能进行性呼吸功能恶化的患者，恰当的呼吸功能监测及气道管理是必要的。针对不同病情的患者可以选择不同的通气方式以完成初级的氧供。通常我们控制的目标为维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上。存在呼吸及循环系统疾病继发的呼吸功能衰竭时可以选择无创辅助呼吸或有创辅助呼吸，当患者存在意识状态的进行性下降并需要气道保护时应选择气管插管及机械通气。对于存在意识障碍尚未恢复但保留有正常气道反射(咳嗽反射、咽反射)且气道分泌物不多的患者早期即可进行拔管试验。而不必等到患者意识恢复至较好水平。对于大部分患者可以遵循常规的撤机及拔管原则。
术后所有AIS患者均应完善12导联心电图，同时血清肌钙蛋白水平应该被监测。经胸超声心动图可以提供快速的心脏功能的初步评估，可以用于心脏基础疾病的诊断及心功能的基线评估。当胸片上明确可见肺水肿时，应完善血浆B型脑利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)监测，尽管BNP不能鉴别心源性及脑源性肺水肿，对于存在休克表现的重症患者当BNP>350 pg/ml时高度提示心源性休克可能[52]。合并心功能不全的患者在治疗中更应严格控制体液平衡，积极控制血压至合理水平。
中枢神经损伤导致的应激性高血糖，其比例高达30%～70%。有研究显示高血糖可进一步导致卒中患者的转归不良、增加病死率。尽管AIS患者低血糖发生率较低，但低血糖可导致脑缺血损伤和水肿加重而严重影响预后，要尽快纠正。对当血糖高于10.0 mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3 mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续>10.0 mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8～10.0 mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1～7.8 mmol/L的血糖可能是合理的。在神经重症监护中应该设法避免高血糖或低血糖的发生[53]。
急性缺血性卒中患者的营养状况与临床预后密切相关，营养不足可使并发症增加、呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及病死率增加等[54]。卒中后大部分重症患者胃肠功能良好，如患者综合情况允许，应尽早启动肠内营养治疗。临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查2002(NRS2001)以及2016年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐的危重症营养风险评分(NUTRIC score)等工具，根据营养风险程度、胃肠道功能、误吸风险等综合决定营养支持策略。肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是更优选的途径。建议早期开始营养治疗。一般应在发病后24～48 h内开始肠内营养，争取在48～72 h后到达能量及蛋白质需求目标，72 h内给予足够的营养支持可以改善预后。如果入院时高营养风险或严重营养不良，且不能近期进行肠内营养，应及早开始肠外营养[55]。
维持良好的水-电解质平衡，有利于正常脑灌注压及颅内压的维持，以及防止继发性脑损伤、脑水肿恶化[56]。急性缺血性卒中患者的电解质紊乱以血钠失衡和血钾失衡最为常见。除非特殊治疗的需要，对于卒中后患者的液体选择推荐使用等渗液体，并维持血钠、血钾至正常范围。
重症卒中后的发热与不良预后呈明显相关性。在重症卒中患者中出现发热时应及时寻找病因，首先排除感染性因素，其次考虑中枢性发热[54]。降钙素原水平的监测可以帮助快速筛查血源性感染、菌血症的发生，明确感染存在时应及时使用抗生素治疗。无论何种情况，当体温>38 ℃时均应积极处理发热。
ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓，不推荐弹力袜预防深静脉血栓，已经出血的深静脉血栓患者应及时评估程度及风险，必要时血管外科干预治疗[57]。
推荐意见：
1．AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温>38 ℃时均应积极处理发热。(Ⅰ类推荐，A级证据)
5．对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24～48 h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在7～10 d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。(Ⅰ类推荐，A级证据)
6. ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。(Ⅰ类推荐，A级证据)
六、常见的术后并发症及处理原则
尽管目前循证医学支持急性缺血性卒中血管内治疗的有效性及安全性，但并非使所有患者均能从中获益，术后并发症的出现往往是导致预后不良的主要因素，常见并发症包括症状性颅内出血(sICH)、高灌注综合征(CHS)、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发症等，其中以前三类最为常见。大部分并发症的防止可以参照急性缺血性卒中的处理原则[58]。
(一)症状性颅内出血
出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生于溶栓后36 h内。一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压>180 mmHg，舒张压>100 mmHg)、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症[9]。
近来部分研究试图探讨血管内治疗术后出血转化的高危因素，一项针对185例血管内治疗术后患者的研究显示，其中69例患者出现出血转化，回归性分析显示血管内治疗前ASPECTS评分<7分，血管内治疗术后前向血流优于TIMI 2的患者属出血转化高危人群。另外该研究还发现接受多模式的血管再通治疗，如静脉溶栓或动脉溶栓联合动脉取栓等治疗更易发生出血转化。入院的高血糖水平及责任血管成串联型闭塞也是术后出血转化的危险因素[59]。
针对血管内治疗术后发生症状性颅内出血患者，应及早发现，并以阻止血肿扩大为治疗的基本原则。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。其他具体处理可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。
(二)高灌注综合征
高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。通常表现为同侧头痛、高血压、癫痫发作、局灶性神经系统损伤、认知障碍等为主要临床表现的综合征，同时不伴有脑缺血。高灌注综合征的常用评估方法包括：CT灌注、脑血管造影、经颅多普勒超声、磁共振(MRI)应用弥散、灌注图像。经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography，TCD)以其方便快捷、动态、操作简单等优势，已在临床广泛用于预测颈动脉血栓内膜剥离术或颅内动脉支架置入术后CHS的发生情况。血管开通治疗后连续的脑血流监测，对于及早发现高灌注或再灌注损伤具有重要价值，并有助于指导个体化的液体和血压管理。
对于已出现高灌注综合征的患者需要收住NICU进行密切的监护及紧急处理，给予适当的镇静，强化的控制血压，适当的脱水治疗及其他相关并发症的预防，仅有脑水肿的患者不应停止抗血小板药物的使用，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时行去骨瓣减压等治疗。具体情况建议根据患者情况酌情处理。
然而尽管高度重视CHS并及时采取全面的治疗方案，其治疗效果并不尽人意。一项针对血管内治疗术后发生高灌注综合征的病例系列报告指出目前为止并没有针对血管内治疗术后发生CHS的高敏感的早期诊断方法[60]。严格的控制围手术期血压可能是避免高灌注综合征发生的最优选择。
(三)血管再闭塞
闭塞脑动脉再通后再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严重并发症。具体处理策略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。
(四)其他并发症
血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般血管内治疗并发症处理方案。
推荐意见：
1．接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．术后24 h常规复查影像(建议头MRI＋MRA)，以明确病灶及血管开通情况。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。(Ⅰ类推荐，C级证据)
执笔专家
(按姓氏首字拼音排序):;江文(空军军医大学西京医院);聂曦明(首都医科大学附属北京天坛医院);彭斌(中国医学科学院北京协和医院);王宁(首都医科大学宣武医院神经外科)
共识专家组名单
(按姓氏首字拼音排序):曹秉振(山东省济南军区总医院);;陈胜利(重庆三峡中心医院);丁美萍(浙江大学医学院附属第二医院);董强(复旦大学附属华山医院);管阳太(海军军医大学附属长海医院);江荣才(天津医科大学总医院神经外科天津市神经病学研究所);江文(空军军医大学西京医院);康德智(福建医科大学附属第一医院);柯开富(南通大学附属医院);李立宏(空军军医大学唐都医院);李伟荣(太原市中心医院);刘丽萍(首都医科大学附属北京天坛医院);刘新峰(南京军区南京总医院);刘亚杰(南方医科大学珠江医院);刘煌敏(武汉大学中南医院);刘勇(第三军医大学新桥医院神经内科);吕桦(陕西省人民医院);缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院);聂曦明(首都医科大学附属北京天坛医院);潘速跃(南方医科大学南方医院);彭斌(中国医学科学院北京协和医院);秦超(江苏省人民医院);石广志(首都医科大学附属北京天坛医院);石向群(兰州军区总医院);;宋水斌(兰州军区乌鲁木齐总医院神经内科);王芙蓉(华中科技大学同济医学院附属同济医院);王宁(首都医科大学宣武医院神经外科);王学峰(重庆医科大学附属一院);王伊龙(首都医科大学附属北京天坛医院);魏俊吉(中国医学科学院北京协和医院);肖争(重庆医科大学附属一院);谢筱琪(四川大学华西医院);徐安定(暨南大学附属第一医院);闺靖(首都医科大学附属北京天坛医院);杨瑜(中山大学附属第三医院);杨中华(首都医科大学附属北京天坛医院);袁军(内蒙古自治区人民医院);张乐(中南大学湘雅医院神经内科);;张旭(温州医学院附属第一医院)
参考文献
往期回顾
桥接治疗和直接血管内治疗对急性大血管闭塞性卒中的疗效对比分析
支架机械取栓治疗急性基底动脉闭塞的疗效观察
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
加强急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的救治
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识 |【中华神外】2017年第十二期“专家论坛”
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）
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