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12: 微创子宫肌瘤切除术

丁香叶 2018-12-05 16:06:19

引言

子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤,发生率高达80%的女性。 常见症状包括阴道大量流血,盆腔疼痛,盆腔压迫和不孕。 有多种医疗和外科手段可供选择,但对于希望保留和提高生育率的患者,肌瘤切除术通常是唯一的手术选择。 子宫肌瘤剔除术可以通过宫腔镜,在黏膜下肌瘤的情况下,或者通过剖腹手术,腹腔镜检查或机器人辅助时需要切除大的粘膜下,壁内,浆膜下和带蒂的肌瘤。 本章将详细介绍腹腔镜和机器人辅助肌瘤切除术后面的证据。

Advantages

1979年报道了第一例腹腔镜子宫肌瘤切除术。 与腹部肌瘤切除术相比,腹腔镜肌瘤切除术具有多种益处,包括住院时间短,失血少,术后发热少,术后疼痛少。 对9项随机对照研究的Cochrane综述显示,腹腔镜与开放性子宫肌瘤切除术相比,手术后疼痛减少,住院时间缩短,术后发热减少。 此外,与腹部子宫肌瘤剔除术相比,腹腔镜下纤维瘤复发无差异。

一项由Palomba等人进行的随机对照试验。 评估了腹腔镜与微小腹腔镜肌瘤切除术的总并发症发生率。 他们发现手术时间(108 vs. 95 min,p = 0.227)和术后肠梗阻(1天vs. 1天,p = 0.061)的腹腔镜和小切口组之间没有区别,但是发现与估计出血量下降有显著差异 (130 mL比160 mL,p = 0.001),术后镇痛药使用减少(3比6,p <0.001),住院时间缩短(2天比3天,p <0.001)。

手术入路

腹腔镜技术阶段,当子宫内膜细而病人怀孕的可能性很小时。因此,如果计划手术有宫腔镜部分,最好在月经周期的早期进行手术。此外,如果子宫内膜腔在腹腔镜或机器人辅助子宫肌瘤切除术时进入,如果子宫内膜厚且可能导致更多的失血,则可能更难闭合子宫内膜。如果计划单独进行腹腔镜子宫肌瘤切除术并且子宫内膜未进入,则基于手术时机,止血或失血似乎没有明显差异。 Kang等人对220例在月经,卵泡或黄体期进行腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者进行了回顾性比较研究。他们发现,在月经,黄体或卵泡期进行的手术之间失血和血红蛋白变化没有差异(分别为p = 0.231,p = 0.526)。值得注意的是,尽管每组估计失血量为100-135mL,但输血率从5.4%(月经组)至11.8%(黄体期组),(p = 0.24)。在失血量方面缺乏差异与在月经周期中评估止血因子的系统评价的结果是一致的,其结论是大多数研究报道冯 - 维勒布兰德因子没有周期性变化;因素VIII,XI和XIII;和纤维蛋白原。

端口布局

正确的端口位置对于成功进行腹腔镜子宫肌瘤切除术至关重要,特别是对于大型肌瘤。有多种端口放置方法,很大程度上取决于缝合方式,但通常将三至四个端口放置在头侧,将仪器端口放置在子宫/肌瘤块的侧面。照相机端口一般放置在脐部(5-12mm)上,腹部两侧至少有一个套管,位于下腹壁血管旁(图12.1)。如果需要碎化,我们总是在脐孔处放置一个12 mm的端口(请参阅组织切除部分)。重要的是所有的端口都与肌瘤相接触,以协助取消纤维瘤和促进缝合所需的牵引力/反作用力,这通常是手术中最困难的部分。因此,如果遇到大的病变,应将端口置于头位,通常在Palmer的摄像机端口设置一个端口,侧向端口放置在肚脐以上,脐孔端口为12 mm(图12.2)。



图12.1端口三孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术

减少失血量

除了有蒂肌瘤的情况下,腹腔镜或机器人子宫肌瘤切除术需要切割子宫肌层,以便从周围囊中摘除肌瘤。这个过程可以导致大量的失血,因为需要时间来去除肌瘤和关闭子宫切开术。为了减少失血,已经开发了几种技术,包括药物和血管闭塞技术,夹具或缝合线,永久性和临时性。


图12.2大孔标本3孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的端口配置

在手术前和手术过程中,可以通过阴道,静脉内或子宫内使用药物来减少手术失血。最近Cochrane评价发现与下列肌瘤切除术相关的出血量减少:子宫内膜加压素或布比卡因加肾上腺素,阴道米索前列醇或地诺前列酮,以及静脉内抗坏血酸或氨甲环酸。由于潜在的灾难性并发症,包括短暂性心动过速,高血压,心律失常,支气管痉挛,以及在某些严重情况下肺水肿,急性冠脉痉挛和心肌缺血,加压素在包括法国和意大利在内的一些欧洲国家受到抑制。注意必须注意防止静脉注射,在注射前撤回以确保血管不会无意中进入。 Song等人对60例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者进行了随机研究。两组均有稀释的加压素或肾上腺素注入子宫浆膜或覆盖子宫肌层。该研究表明手术失血并没有显着差异,只有短暂的,非肾上腺素组血压和心率变化。

除了减少手术失血的药物外,夹钳也被使用。 Ostrzenski首先描述了在肌瘤切除术之前在子宫峡部周围放置缝线以减少失血的技术。 Dubuisson等人对53例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者进行了队列研究,其中有或没有预防性子宫动脉闭塞。尽管研究发现两组间平均血红蛋白变化没有显著差异,但无预防性闭塞的患者转化率为11%,而预防性闭塞患者转化率为0%。所有转化病例都是由于子宫切开术部位出血所致,需要更快速的控制而不是腹腔镜手术。 Vercellino等人,进行了一项多中心随机研究,评估了166名接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术的妇女的手术和围手术期结局,其中80名患有临时性子宫动脉夹闭,86名患者没有。研究发现夹闭组血红蛋白下降(1.2 g / dL)与对照组(1.60 g / dL,p <0.05)有统计学差异。尽管没有患者需要进行转移融合,但子宫切除组中的两名患者和对照组中的一名患者经历了术后出血。
器械和缝合

大多数关于腹腔镜肌瘤切除术的研究使用超声波或单极能量。 一项由Litta等人进行的随机对照试验,对160例正在进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的妇女进行评估。 他们发现超声与电外科能量的使用相关的手术时间较短,血红蛋白变化较小,术后24h疼痛评分较低(均p <0.05)。 另外,Ou等人的回顾性队列研究 发现与电外科相比,超声能量与手术失血量的减少相关。 与CO2激光和电外科手术相比,超声波能量在愈合组织中也表现出更大的拉伸强度。 考虑到与超声波能量相比,超声能量的能量横向扩散减少,这并不令人惊讶。

缝合肌瘤床是腹腔镜子宫肌瘤切除术中最具挑战性的方面之一,并且该切口的完整性是非常重要的,尤其是对于期望未来生育力的患者而言。这种修复的重要性不仅在于控制手术出血,而且是为了尽量减少死腔和防止血肿形成,这将阻碍愈合。目前还没有发表评估子宫闭合类型和未来妊娠率或子宫破裂率的随机对照试验。 Parker等人对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后19例子宫破裂病例进行回顾性分析,发现电外科手术的使用与子宫破裂风险增加相关,而多层闭合可能降低风险。高级作者避免使用能量来获得止血,而是进行细致的多层闭合。如果缺损较大,则将2-0或3-0PDS®(聚对二氧环己酮)II(Ethicon,Cincinnati,OH)的荷包或缝合线放置在子宫肌层中,在缺损深处。根据缺损尺寸的不同,PDS®II可能需要多个连续的缝合层,多层封闭,并且绑扎到尾部。最后,将3-0或4-0PDS®II的中断或连续棒球式缝合线置于浆膜上。这些缝合线都可以用结节推进器与体外连接。

由于很难在狭小的狭窄空间内缝合多根缝合线,因此有些人更愿意使用带倒钩的缝合线进行子宫切开术。 带倒刺的缝合线的发展是一种双向倒刺的单丝缝合线,它不需要打结,同时在组织表面提供恒定的张力而无需向后滑动。 与传统的腹腔镜肌瘤切除术相比,使用带倒钩的缝线显示手术时间缩短,术中出血量减少。 亚历山德里等人,进行了一项随机对照试验,比较了44例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者使用带刺缝合和常规缝合与体内打结相结合的情况。 他们发现两组之间手术时间没有差异,但是与传统缝合组相比,关闭子宫壁的时间显著缩短(11.5分钟比17.4分钟,p <0.001)。

对7项比较腹腔镜肌瘤切除术中带刺与常规缝合的研究的荟萃分析发现,带钩缝合与缝合时间(p <0.001),手术时间(p <0.001),术中出血量减少(p = 0.021), 和术后血红蛋白下降(p = 0.014)。

尽管有倒钩缝合的好处,但是最小的暴露缝线是必要的,因为它的暴露增加了术后粘连和肠梗阻的风险。 Lee和Wong描述了一例在腹腔镜子宫肌瘤切除术后6周出现小肠梗阻的病例。 发现小肠和直肠粘附在子宫暴露的倒钩部位的子宫上。 为了尽量减少暴露缝线的风险,作者长期以来建议使用基球式封闭。

局限性

并发症和转化风险


腹腔镜子宫肌瘤剔除术的局限性取决于外科医生的经验。 几项研究已经检查了并发症的风险因素并将其转换为剖腹手术。 在5年的时间里,高级作者完成了468例腹腔镜肌瘤切除术。 7例(1.5%)发生严重并发症,37例发生轻微并发症。 主要并发症包括两次术后出血,疝气(5mm次级端口),肺栓塞,盆腔脓肿,盆腔感染以及子宫动脉回流,同时切除大型阔韧带肌瘤。 在这篇综述中,与根据大小,数量或肌瘤位置的并发症无关。

相反,Sizzi等人对2050年腹腔镜肌瘤切除术的最大前瞻性研究之一。 发现总并发症发生率为11.1%(225/2050),其中包括主要和次要并发症。 排除包括泌尿系统感染,术后体温> 38°C以及子宫穿孔在内的轻微并发症(187/225),主要并发症发生率为2.02%(28/2050)。 其中大多数是血肿和出血,只有三名患者需要输血,两名需要重复手术,一名患者术后出现短暂的肾功能衰竭,另一位患有术后肠道损伤。 本研究发现肌瘤> 5 cm的患者,手术时间较长的患者以及肌间膜瘤患者的并发症发生率增加。

Saccardi等人,在3年期间进行了一项观察性研究,检查并发症和转换的预测因素。 在444例接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者中,至少有一个> 4 cm的子宫肌瘤,仅有2例(0.45%)需要输血,6例(1.35%)转为剖腹手术。 纤维瘤的大小和肌瘤类型是增加失血的预测指标,肌壁间肌瘤8〜12 cm与相同大小浆膜下肌瘤(275 mL比200 mL,p <0.05)相比,失血增加。 壁内和浆膜下肌瘤> 12厘米与最大的估计失血量相关,尽管两组之间没有显著差异(壁内,450毫升与浆膜下,400毫升,p> 0.05)。

最近由Sandberg等人进行的一项回顾性队列研究。 评估腹腔镜子宫肌瘤切除术到剖腹手术的风险。 在3年的时间内,进行了966次肌瘤切除术,731例腹腔镜手术(343例机器人手术)病例中只有8例(1.09%)被反应转为开放手术。 值得注意的是,超过98%的病例是由一名由研究金培训的医师完成的。 与转化有关的危险因素包括肌瘤增加(9.75比3.49,p = 0.003)和肌瘤总重量增加(667.9比259.24 g,p = 0.015)。 与未转换的腹腔镜手术病例或计划开放病例相比,发现转化病例的估计失血量更高(1381.25比167.95 mL p <0.001; 267.16,p = 0.001),住院时间更长(3.13 vs. 0.55天 ,p <0.001; 2.15天,p = 0.036),分别与未转换的腹腔镜手术病例和计划开放病例比较。

Palomba等人 在一项随机对照试验中对136名妇女进行了腹腔镜子宫肌瘤切除术或小型腹腔镜子宫肌瘤切除术的评估。 腹腔镜组没有发生转化(0/68,0%),而6例(6/68,8.8%)转化率从小切口开腹到剖腹手术(p = 0.012)。 同一研究发现两组患者术后并发症无统计学差异(腹腔镜2/68(2.9%)和小型腹腔镜5/68(7.4%))。

减少术后粘连

术后粘连可引起疼痛、肠梗阻、不孕,以及随后的手术越来越困难,并发症的风险更大。腹腔镜子宫肌瘤切除术与开放式子宫肌瘤切除术相比,术后粘连较小。

Bulletti等人,进行了一项病例对照研究,评估了32位女性,16位腹腔镜和16位开放性肌瘤切除术的术后粘连形成情况。 该研究评估了28例在初次手术后4个月平均进行第二次观察的妇女,发现腹腔镜组与开放组相比粘连的患者明显减少(平均粘连评分3.0对6.7(基于0~11的范围))。

此外,KuMAKIRI等。发表了一项回顾性研究307例患者接受腹腔镜手术后,先前进行剖腹手术。他们发现220例(71.7%)粘连,41例在腹腔镜手术中出现并发症。这些并发症发生在腹壁或盆腔粘连松解37例,大多数是由于肠损伤(35/41,85.4%)。他们发现,随后的并发症的风险与既往腹部子宫肌瘤切除术史密切相关(4.70,P<0.001)。

Takeuchi等人,通过二次微型胃镜检查发表了一项关于腹腔镜子宫肌瘤剔除术后粘连形成的研究。 该研究包括372名在10年内由一名外科医生接受手术的患者。 他们在141例患者中发现粘连(37.9%),大部分发生在子宫后壁(68.8%比21.3%前者和9.9%两者)。 他们还发现术后粘连与去除的肌瘤直径较大和肌瘤切除数量增加有关。 粘附障碍的患者包括Seprafilm®(Genzyme Corporation,Cambridge,MA)和Interceed(Ethicon,Cincinnati OH)(均p <0.005)。

有几种不同的手术辅助手段可用于防止粘连的形成。最常见的类别包括腹膜滴注和外源性障碍。腹膜滴注留在腹部和骨盆中,促进原始腹膜表面的分离,包括晶体溶液,羧甲基纤维素和透明质酸。外源屏障方法以凝胶或固体形式出现。一些常见的凝胶形式包括由聚乙二醇制成的SprayGel®(Confluent Surgical Inc.,Waltham,MA),由透明质酸和羧甲基纤维素制成的(Genzyme Corporation,Cambridge,MA)和((Genzyme)),稀释的透明质酸。 Cochrane评价腹膜滴注和凝胶发现凝胶和滴剂在防止粘连与不治疗方面更好(OR分别为0.34 p <0.00001和OR 0.16 p = 0.005)。当凝胶与滴眼液比较时,凝胶更有效地防止粘连(OR 0.36,p = 0.001)。固体形式的屏障方法包括透明质酸与羧甲基纤维素的混合物,由两种聚乙二醇基液体,氧化再生纤维素和Gore-Tex(WL)组成的SprayGel®(Confluent Surgical Inc.,Waltham,MA) Gore and Associates Inc.,Flagstaff,AZ)扩展了聚四氟乙烯。 Cochrane对妇科手术文献的综述发现,Seprafilm®,Interceed®和Gore-Tex®的粘连形成少于未治疗。

最后,最近一项来自中国的前瞻性随机对照试验评估了一种新的交联透明质酸(NCH)在术后9周腹腔镜术后再次减少粘连的疗效。 该研究评估了216例随机分配至无或NHC凝胶的患者,他们发现凝胶组在第二次检查时发生中度和重度粘连的发生率较低(9.8%比27.7%,p <0.001)。

单和多端口

单部位腹腔镜手术是一种相对较新的技术,用于卵巢囊肿切除术,子宫切除术和肌瘤切除术。单部位手术可能带来的好处包括改善美容效果,一个皮肤切口与多个切口相比可能会减少术后疼痛,但结果尚无定论。 Kim等人对三名外科医生进行了一次,两或三端口腹腔镜子宫肌瘤剔除术的191名患者进行了回顾性研究。唯一的区别是单个病例对比两个或三个病例(165.8±91.1分钟,129.5±48.6分钟和132.1±54.7分钟,p = 0.005)的手术时间更长。然而,根据该机构引入手术的时间将单位病例分为早期和晚期,后期手术时间无差异(p = 0.996)。此外,他们发现失血量,输血率,术后住院时间,转换为剖腹手术或并发症无差异(所有p> 0.05)。

Song等人对100名受试者进行了一项多中心前瞻性随机对照试验,这些受试者分配了常规腹腔镜子宫肌瘤切除术或单一部位子宫肌瘤切除术。研究发现两组患者的手术时间,手术难度,手术失血量,血红蛋白变化或住院时间无差异(均p> 0.05)。两组均无术中或术后并发症发生,手术后48 h术后疼痛评分无差异(均p> 0.05)。尽管没有统计学意义,但由于难以摘除子宫肌瘤并缝合缺损,因此单次手术转为传统腹腔镜手术有三次转换,传统腹腔镜子宫肌瘤切除术组没有转换(6%vs 0%,p = 0.242)。尽管单腹腔镜与传统腹腔镜子宫肌瘤剔除术之间在手术和围手术期结局方面没有区别,但已发表的研究仅由经验丰富的高级腹腔镜手术师完成。由于缺乏三角测量,引发的挑战包括仪器拥挤和难以缝合。

机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术

目前唯一获准通过食品和药物管理局(FDA)的机器人平台是达芬奇®外科系统(加利福尼亚州桑尼维尔的IntuitiveSurgical®),该产品于2005年4月获准在妇科使用。达芬奇®平台具有三维可视化优势,动作运动和震颤过滤。 由于闭合和止血所需的广泛缝合,这些特性已被证明对微创肌瘤切除术特别有用。 与腹部肌瘤切除术相比,机器人辅助肌瘤切除术已证明使用静脉麻醉药的次数少,住院时间短,失血少,发热率低。

有几项研究表明机器人辅助和腹腔镜肌瘤切除术的结果相似。 所有的研究都是回顾性的,或者使用回顾性队列来比较失血量,术后并发症和住院时间。 尽管Nezhat,Gargiulo和Hsiao发现机器人辅助手术与腹腔镜肌瘤切除术的熟练外科医生的手术时间较长,但Bedient,Barakat,Goçmen,Pluchino和Sasaki在两者之间发现了相似的手术时间。 最近对这四项研究的meta分析显示手术时间,估计失血量,并发症和住院时间无差异。 此外,在Gargiulo的研究中,在腹腔镜队列研究中,几乎68%的病例使用了带刺的缝线,而机器人队列的病例仅有5%。

作者最近提出了144例腹腔镜和机器人子宫肌瘤切除术的数据,用于手术和围手术期结局,包括术后发现的许多纤维瘤。 由于机器人辅助肌瘤切除术缺乏触觉反馈,这是机器人技术的一个问题。 作者发现腹腔镜手术组和机器人组手术时间(162.2 min vs. 169.3 min,p = 0.627),估计失血量(126.4 mL vs. 111.9 mL,p = 0.674),隔夜住院率(15.6%vs. 25 %,p = 0.284),以及平均次数(0.4 vs. 0.2,p = 0.591)或术后超声检查确定的肌瘤大小(均p> 0.05)。 唯一的差异是从机器人到腹腔镜手术的转换次数为3次(6.3%),腹腔镜手术队列没有转换。

单站点

2013年,美国食品和药物管理局批准了带有达芬奇丝手术系统的单点,机器人辅助手术,用于子宫切除术和附件手术。单部位机器人肌瘤切除术是一种相对较新的手术技术。以前,可用的单一站点仪器限制了复杂的缝合,因为仪器不像多端口机器人手术那样具有全部七个自由度。现在市场上已有多个单点针头驱动器,这使得单点机器人手术有了更多的应用。刘易斯等人,出版了一系列使用5毫米半硬式机器人仪器的四个单站点机器人肌瘤切除术系列,以及通过8毫米辅助端口引入的灵活CO2激光器,以进行子宫切开术。所有病例均顺利完成,中位手术时间210 min(范围202-254 min),中位失血量103 mL(范围75-300 mL)。然后将样品通过2.5厘米脐部切口手工粉碎。没有术中或术后并发症。

组织移除选项

鉴于FDA于2014年4月推荐的腹腔镜子宫肌瘤切除术和子宫切除术中使用粉碎功能,文献中已提出多种方法用于组织切除。 这将作为对目前选项的简要回顾以及我们目前使用和正在调查的技术。

纤维瘤切除的替代方法包括体外手袋粉碎,直接提取小切口,通过后部阴道切开术提取,以及通过吹入的袋子进行体内容纳动力粉碎。 作者目前通过两种技术进行体内容纳功率粉碎。 第一种是多端口技术,与Cohen等人描述的类似,但我们使用不同的袋子,Espiner EcoSac 230(Espiner Medical Ltd.,North Somerset,United Kingdom),它由防撕裂尼龙制成。 Cohen等人也描述了另一种方法,包括创建一个3厘米的脐部切口,通过该切口放置照相机套管针和粉末分离器。 最后,我们目前正在研究使用专门设计的袋子,该袋子使用多端口技术,但无需在袋子中放置一个孔,以便可视化样品和粉碎机。

未来生育率

生育率和妊娠率的影响


由于许多患者接受肌瘤切除术以维持和提高生育力,术后妊娠是一个重要的考虑因素。有关子宫肌瘤切除术对提高生育率影响的数据存在争议,但一些研究结果在文献中更为一致。普里茨等人,在系统评价中发现,具有粘膜下组织的子宫肌瘤(定义为FIGO 0,1或2型子宫肌瘤)会降低妊娠率,并且其去除可提高生育率。相反,仅仅为了提高生育能力而去除浆膜下肌瘤尚未得到文献的支持。关于非腔变形壁间肌瘤影响的数据是混合的。普里茨等人,发现肌壁间肌瘤患者的临床妊娠率,着床率,持续妊娠/活产率以及自然流产率均高于无肌瘤者。尽管存在这些差异,但他们发现在去除壁内肌瘤后临床妊娠,活产和自然流产率方面没有显着差异,但这是基于非常有限的研究。同样,在最近对19项研究的荟萃分析中,Sunkara 等人,在接受IVF治疗后,无宫腔扭曲的肌壁间肌瘤患者与无宫腔肌瘤患者的活产率(RR = 0.79,p <0.0001)和临床妊娠率(RR = 0.85,p = 0.002)显著下降。本研究没有包括此人群的子宫肌瘤切除术后的任何妊娠数据。

腹腔镜或开放性子宫切除术后的妊娠率相似。 Seracchioli等人, 对131名有不孕史的女性进行前瞻性随机对照研究,其中至少有一个肌瘤的大小为5 cm或更大。 每位患者接受腹腔镜或开放式子宫肌瘤切除术,随访近1年。 在试图怀孕的患者中,两组的妊娠率相似,开放组为55.9%,腹腔镜组为53.6%。 对两项研究的荟萃分析也发现腹腔镜与开放式子宫肌瘤切除术后妊娠率无差异(OR 1.11,95%CI 0.41-2.99)。

子宫破裂

尽管腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠率相似,并发症发生率较低,但有一个问题是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂。 关于腹腔镜子宫肌瘤切除术尝试怀孕后应该等待的时间的数据有限,但大多数作者建议至少3个月的等待期。 这项建议是基于磁共振成像(MRI)证据表明,子宫肌瘤切除术后需要12周才能愈合,如果术后出现血肿,则更长。

文献中子宫破裂的发生率差别很大,但一般报道低于1%。 Koo等人对523例在腹腔镜子宫肌瘤剔除术后接受完整妊娠的女性进行了回顾性研究。在这项研究中,在67.1%的病例中使用缝合和在其余31.5%的病例中使用双极能量或内窥镜环结扎实现了止血。手术和妊娠的平均间隔时间为14个月。有三例子宫破裂(3/523,0.6%),均在分娩前。一例发生在子宫底的第37周,其中5cm肌壁间纤维瘤被切除,并可能与肌瘤切除术中过度使用双极能量有关。第二例患者在32周时发生在双胞胎IVF妊娠中,这位患者在6年前曾接受过腹部子宫肌瘤切除术,并且最近接受了腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗5厘米浆膜下肌瘤。第三例病例发生在21周时,在子宫肌瘤切除术的位置有一块胎盘植入物,这是子宫下段7厘米的浆膜下肌瘤。该患者在继发于严重出血的21周时进行紧急子宫切除术并导致胎儿死亡。在肌瘤切除术时,在所有三种情况下,用双极能量实现止血,其中两种仅封闭一层。该研究还指出胎盘异常的风险为4.2%(22/523),包括前置胎盘,早期剥离,粘连和渗出。

几项研究表明,肌瘤的数量,大小和类型与破裂风险无关。最初认为子宫破裂可能仅在切除深部肌壁间肌瘤后发生,但多例病例报告显示腹腔镜切除浆膜和有蒂肌瘤后子宫破裂。 Parker在36周之前描述了19例妊娠期子宫破裂病例。除一例外,其他因素均与可能的危险因素有关,包括未修复子宫缺损(3例),单一缝线闭合(3例),单层闭合(4例)以及单极或双极能量止血(16例)。没有产妇死亡,但在妊娠17,28和33周时发生三次胎儿死亡。 Pistofidis描述了7个以前未发表的子宫破裂案例,其中在怀孕期间有6例,而在希腊,有14例在14年期间分娩。其中6例为浆膜下,1例为壁内。在所有情况下都施加双极能量以获得止血,并且在除一种情况之外的所有情况下,切口不是闭合的或者仅在一层中闭合。虽然子宫破裂的风险很低,并且许多病例在分娩发生之前就已经发生,但为了尽量减少分娩时破裂的风险,通常建议在这个人群中进行剖宫产手术。

虽然还没有被证实与前瞻性研究,经常推荐使用能量(双极或单极)来获得止血,并且在多个层中关闭缺陷以避免潜在的灾难性产科事件。

上期:11: 阴道子宫切除术,输卵管切除术和附件切除术

参考:Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach