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中华检验医学杂志2013年9月第36卷第9期
制定者：
中华医学会检验分会
中华检验医学杂志编辑委员会
第二部分 实验室检测项目在肝脏疾病中的应用
一、急性肝损伤的实验室检测
急性肝损伤通常出现黄疸或非特异急性症状并伴随AST或ALT活性上升。除急性肝损伤外，AST和ALT活性很少在其他肝脏疾病中高于参考区间上限10倍以上。50％以上的急性肝损伤患者发病时AST活性高于参考区间上限10倍以上，但多数患者ALP活性升高在参考区间上限3倍以内。诊断急性肝损伤的最佳阈值是AST 200 U/L(敏感度91％、特异度95％)和ALT 300 U/L(敏感度96％、特异度94％)。
【建议29】ALT活性高于参考区间上限10倍以上且ALP活性在参考区间上限3倍以内，可诊断为急性肝损伤。
(一)鉴别诊断
诊断急性肝损伤应先问询用药史，并检测HAV、HBV和HCV血清学标志物，如HAV IgM抗体、抗-HBc-IgM、HBsAg和抗-HCV等。
1. 病毒性肝损伤(viral hepatic injury)：
HAV IgM抗体是急性HAV感染的确诊试验。HAV IgM抗体在感染4—6个月后消失，总HAV抗体可终身存在。
抗-HBc-IgM和HBsAg是诊断急性HBV感染的主要指标，其他HBV血清学标志物不适用。
抗-HCV和HCV RNA在急、慢性HCV感染中可同时检出，因此尚无急性丙型肝炎确诊试验。抗-HCV阴性但HCV RNA阳性或抗-HCV结果在短期内从阴性转为阳性(未检测HCV RNA)可支持诊断急性HCV感染。
伴急性HBV感染并有HDV感染高危因素(静脉注射毒品或血友病)患者应检测HDV抗体诊断HDV感染。
【建议30】诊断急性肝损伤应先问询用药史，并检测HAV、HBV和HCV血清学标志物，如HAV IgM抗体、抗-HBc-IgM、HBsAg和抗-HCV等。
【建议31】急性HCV感染(有急性肝损伤临床表现)，可依据患者HAV和HBV血清学标志物阴性、近期有创口、抗一HCV阴性但HCV RNA阳性或抗-HCV最初表现为阴性随着病情发展在1～3个月内发展为阳性进行诊断。
【建议32】HBsAg阳性、有典型临床症状的HDV感染高危人群应进行HDV抗体检测。
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2．药物性肝损伤(drug-induced liver injury)：
在药物使用过程中，因特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低、药物本身或其代谢产物在肝内生物转化过程中引起毒性反应所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。目前约有600种以上药物可引起药物性肝损伤。药物性肝损伤症状类似于病毒性肝炎，临床表现以肝细胞损伤、胆汁淤积为主。大多数药物性肝损伤发生在首次治疗3～4个月后，少数肝损伤在初始治疗12个月后增强或药物停用几天或几周后增强。因此，应询问患者在过去一年或几年内曾经服用或持续服用的所有药物。暂无药物性肝损伤的确诊试验。诊断药物性肝损伤应先排除胆道异常(影像学检查)、病毒性肝炎(血清标志物检查)、自身免疫性肝病(自身抗体)、
酒精性肝病(饮酒史和AST/ALT比值)、遗传性肝病(血清铁、铜蓝蛋白和A1AT等)等肝损伤，且在用药过程中出现以下任何1项者，应考虑药物性肝损伤并立即停用可疑药物：
(1)ALT或AST活性高于参考区间上限8倍以上；
(2)ALT或AST活性持续高于参考区间上限5倍以上，持续2周以上；
(3)ALT或AST活性高于参考区间上限3倍以上，且总胆红素或INR高于参考区间上限1.5～2.0倍之间；
(4)ALT或AST活性高于参考区间上限3倍以上，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或热、皮疹、嗜酸细胞增多。
对于血清ALT活性高于参考区间上限2～5倍的无症状者，建议的监测方案是：
(1)48—72 h内复检ALT、AST、ALP和总胆红素，观察是否异常；
(2)最初每周随访2～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，可改为每1～2周随访1次，直至指标恢复正常。
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3．缺血性和中毒性肝损伤(ischemic and toxic hepatic injury)：
缺血性肝损伤和有毒物质诱导的中毒性肝损伤中，AST或ALT活性常高于参考区间上限100倍以上。90％的对乙酰胺基酚诱导的中毒性肝损伤患者AST峰值高于3000 U/L，这在急性病毒性肝炎患者中很少见。在缺血性和中毒性肝损伤患者中，AST和ALT较早达到峰值(常在发病后24 h内)，且AST升高幅度高于ALT。达到峰值后，AST和ALT迅速下降，AST在肝损伤约7 d后达到正常水平。80％中毒性或缺血性肝损伤患者胆红素＜ 34 umol/L（20 mg/L）
【建议33】病毒标志物阴性且初始AST活性升高参考区间上限100倍以上，应怀疑缺血性或中毒性肝损伤。
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4．其他诱因。
肝豆状核变性(wilson disease，WD)和自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)较少引起急性肝损伤。除常见病原体(HAV、HBV、HCV和HEV)，许多病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒、肠病毒、冠状病毒、呼肠孤病毒(新生儿)、腺病毒、细小病毒B6(儿童人群)、水痘一带状疱疹病毒和EB病毒等也与急性肝炎有关。排除常见诱因后，病因不明或有其他病原体感染临床表现时，应进行相应病原体的特异性诊断项目检测。
【建议34】如无其他明显诱因，可检测其他病原体(EB病毒、巨细胞病毒、、弓形虫等)。
(二)急性肝损伤的监测。
1．ALT：
病毒性肝炎患者ALT活性升高较早，在峰值左右出现黄疸，随后逐渐下降。病毒性和酒精性肝炎患者ALT下降缓慢，AST和ALT平均每天下降11.7％和10.5％，约(22±16)d和(27±16)d后降至正常水平。5％一10％的甲型肝炎患者会出现ALT二次升高，这与循环HAV RNA和粪便中病毒微粒有关，说明有潜在的感染传播。在乙型或丙型肝炎患者中，ALT下降至正常并不是康复的标志。
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2．胆红素：
在急性肝损伤中，胆红素峰值较ALT出现晚，通常在1周或几周后，随后缓慢下降。病毒性肝炎患者胆红素峰值很少大于257～342 umol/L(15～20 mg/dl)。34％成年HBV患者黄疸存在6周以上。甲型肝炎患者结合胆红素延迟升高，这在胆红素合成功能未受损情况下并不能代表预后不良。中毒性和缺血性肝损伤患者中少见胆红素明显升高。
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3．PT：
缺血性和中毒性肝损伤中常见PT延长，结果多大于15 S或高于参考区间上限4 S以上。PT升高幅度与缺血性肝损伤患者预后程度无明显相关。在病毒性或酒精性肝炎患者中，PT结果大于15 S或高于参考区间上限4 S以上是病情加重的标志之一。
二、慢性肝损伤的实验室检测
慢性肝损伤病理表现为进行性肝脏炎症和坏死，并常伴有纤维化，是临床症状较轻但发病率和死亡率较高的常见疾病。慢性肝损伤可发展为肝硬化和原发性肝癌。
【建议35】若没有肝组织学检查证据，以下任何一l项可诊断慢性肝炎：急性肝炎之后ALT持续升高>6个月；没有其他原因ALT升高超过6个月；有慢性病毒性肝炎危险因素、有遗传因素致肝损伤、有自身免疫性肝损伤和有肝病临床症状的患者，ALT升高少于6个月亦可作出诊断。
慢性肝损伤最常见的病因是慢性病毒性肝炎和酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)，还有非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、遗传性血色素沉着症(hereditary hemochromatosis，HH)、WD、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、AIH、原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)等。
(一)慢性病毒性肝炎
1．慢性乙型肝炎：
慢性乙型肝炎包括HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，前者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗．HBe阴性、HBV DNA阳性、ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变；后者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、抗-HBe阳性或阴性、HBV DNA阳性、ALT持续或反复异常、或肝组织学检查有肝炎病变。此外部分患者血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，为隐匿性慢性乙型肝炎。除HBV DNA阳性外，隐匿性慢性乙型肝炎患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗一HBc阳性，并有20％患者血清学标志均为阴性。
诊断慢性乙型肝炎应先询问病史、肝病家族史、体格检查，并检测血小板、肝功能、PT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA等项目。检测抗-HCV、HDV抗体和抗．HIV可排除其他病毒合并感染。AFP检测可筛查肝癌的发生，对高危人群应进行肝脏超声检查。符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者可进行肝活检来分级、分期。
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2．慢性丙型肝炎：
约80％急性丙型肝炎会发展成慢性感染，表现为发病6个月后HCV RNA持续阳性伴ALT异常。ALT水平可反复波动且多在100 U/L以内，部分患者ALT可持续轻度升高。约有1/3患者肝功能正常，但抗-HCV和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现。免疫功能低下、酗酒及老年患者中可见ALT活性正常、抗-HCV阴性、HCV RNA阳性。
ALT、AST水平变化可反映HCV感染时肝细胞损害程度，但两者水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。急性HCV患者ALT和AST水平一般较低，但也有升高者。急性HCV患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性HCV、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性HCV患者中，约30％ALT水平正常，约40％ALT水平低于参考区间上限的2倍。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但没有一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
怀疑慢性丙型肝炎可检测抗-HCV。HCV RNA检测用于以下情况：抗-HCV检测结果阳性；抗-HCV检测结果阴性但患者处于免疫抑制状态或无法解释的慢性肝损伤症状。在抗病毒药物治疗和疗效评价中应使用高灵敏度的定量检测方法连续监测HCV RNA水平。临床制定干扰素治疗方案前(剂量及疗程)应检测HCV基因分型。
(二)ALD
酒精性肝病是由于长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。有酗酒史或者饮酒过量史、肝病临床症状的患者，排除其他病因后，进行实验室各项检测和肝脏超声检查即可确诊。
ALD的实验室检查以AST活性升高为主，AST/ALT比值常超过2。若AST/ALT的比值大于3，提示可能存在ALD。重度ALD患者AST活性可高于参考区间2～6倍；GGT活性可高于参考区间2倍以上。禁酒4周后ALD患者氨基转移酶及GGT可基本恢复正常。
(三)NAFLD
非酒精性脂肪肝病是一种无过量饮酒史、以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，是除外病毒性和酒精性肝病造成慢性肝损伤及不明原因肝硬化的最常见病因。NAFLD的病程进展表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。肥胖、2型糖尿病和高脂血症是NAFLD的易感因素。
NAFLD患者血清氨基转移酶活性可高于参考区间2—5倍，且ALT高于AST；约50％患者ALP和GGT活性可高于参考区间2—3倍。基于年龄、体重指数(body mass index，BMI)、血糖、血小板计数、白蛋白及AST/ALT比值的纤维化评分可评估NAFLD患者肝纤维化的程度。确诊NAFLD应进行肝组织活检。
(四)HH
遗传性血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病，由6号染色体长臂上的HFE基因突变引起，多为HFE基因C282Y密码子突变，偶见伴有H63D密码子突变。HFE基因编码含343个氨基酸的膜蛋白，参与调节转铁蛋白与转铁蛋白受体间的相互作用。HFE基因突变会引起铁代谢障碍，过多的铁沉积在肝组织引起肝脏损伤，最终发展为肝硬化。
空腹血清转铁蛋白饱和度和血清铁可作为HH的初筛试验，若转铁蛋白饱和度≥45％或血清铁高于参考区间上限，应进一步作HFE基因突变分析。
(五)WD
WD是一种常染色体隐性遗传性疾病，由13号染色体上ATP7B基因突变引起，该基因编码铜转运中必需的ATP酶。ATP7B基因突变导致铜代谢障碍，过多的铜沉积于肝、脑、肾及角膜等组织。临床表现为不同程度的肝细胞损伤、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着的角膜色素环(Kayser-Fleischer ring，K-F环)。
实验室检查可发现铜蓝蛋白浓度降低、血清游离铜升高、总血清铜下降和24 h尿铜升高，肝活检显示铜含量增高。随着分子诊断学的发展，可以直接检测13号染色体上ATP7B等位基因突变诊断Wilson病或进行直系亲属筛查。
(六)αl抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency)
A1AT是肝脏合成的一种低分子量糖蛋白，有抑制胰蛋白酶和其他蛋白酶的作用。AlAT缺乏症是由于遗传缺陷导致血清中正常A1AT缺乏，而异常A1AT大量积聚于肝内。A1AT缺陷与成人肝病的关系尚未明确，不建议作为慢性肝损伤的筛查项目，但对不明原因的慢性肝损伤患者可检测A1AT辅助诊断。检测A1AT对诊断和鉴别诊断新生儿肝损伤尤为重要。A1AT是急性反应相蛋白，浓度受感染和炎症影响，因此临床诊断A1AT缺乏症应基于表型分析而不是浓度定量检测。
(七)AIH
自身免疫性肝病是一组以肝脏病理损害和肝脏功能异常为主要表现的自身免疫性疾病，包括AIH、PBC和PSC。该病常缺乏明显的病因或诱因，血清中可出现特异性的自身抗体。自身免疫性肝炎是一种病因不明，以高球蛋白血症、血清中存在多种自身抗体、病理学表现为界面性肝炎等特征的慢性进行性肝病，女性患者多见。实验室检查可有ALT、AST活性升高，GGT活性中度升高，球蛋白明显升高。根据血清自身抗体的不同，将AIH分为I 型和Ⅱ型。I 型AIH较常见，与ANA和ASMA高滴度有关(抗体滴度达1：80以上为阳性)。70％以上的I型AIH患者ANA阳性，但ANA特异性较差。ASMA的靶抗原是F-肌动蛋白、肌球蛋白和微管等细胞骨架成分，其中抗F-肌动蛋白抗体是AIH特异性较高的抗体，与疾病的预后有关(阳性者预后差)。I 型AIH中特异性最好的血清学标志物是anti-SLA/LP，与AIH的疾病活动度密切相关，但阳性率仅10％一30％，敏感性较差。LKM1和LC1是Ⅱ型AIH典型的血清学标志物，LC1阳性率约为50％。此外，AIH患者中还可以检测到LKM3、ANCA等自身抗体。胞质型ANCA和核周型ANCA多见于I 型AIH，阳性率可达70％，但不具特异性。约有10％的Ⅱ型AIH患者LKM3阳性，部分可与LKM1共存。
诊断AIH除检测自身抗体外，还应结合多项实验室指标，如免疫球蛋白G是否升高(≥16 g/L)、肝炎病毒标志物阴性、氨基转移酶活性升高等。因此，诊断AIH应联合检测上述实验室项目。
(八)PBC
PBC是以进行性肝内小胆管损伤伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积和肝纤维化为特点的慢性进行性肝病。患者存在机体免疫功能紊乱，产生针对肝细胞和胆管上皮细胞某些组分的自身抗体和效应T细胞，导致相关组织损伤和慢性炎症反应。
PBC患者的血清学标志物是AMA，阳性检测率可达90％～95％，其分型可用于临床分期。AMA在患者出现症状前几年即可检出。AMA至少有9种抗原亚型(M1一M9)，其中AMA-M2、AMA-M4、AMA-M8和AMA-M9与PBC有关。AMA-M2对诊断PBC具有较高的敏感性和特异性，是最重要的AMA亚型，但其阳性与否、滴度高低和患者病情发展及预后无关。AMA-M4和AMA-M8多伴随AMA-M2出现，AMA-M9多出现于症状隐匿和早期PBC患者。有5％～10％的PBC患者AMA阴性，其中约85％ANA阳性。PBC患者血清中ANA核型最常表现为抗核膜抗体、抗多核点抗体和抗着丝点抗体三型，其中抗多核点抗体型与PBC密切相关，被认为是诊断AMA阴性的PBC血清标志物。
肝功能检查可发现ALP及GGT活性升高，且早于黄疸的出现；氨基转移酶活性可正常或轻度升高；黄疸随疾病进展而加重，表现为梗阻性黄疸；免疫球蛋白可升高，以IgM为主；约59％的患者血清胆固醇升高。
对慢性胆汁淤积并排除结石、肿瘤等其他继发诱因的患者应高度怀疑PBC，满足ALP升高、AMA阳性及肝脏活检发现非化脓性坏死胆管炎和小叶间胆管损伤3条中的2条即可作出诊断。
(九)PSC
PSC是一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。
PSC诊断主要依靠胆管造影和肝脏活组织检查，尚缺乏特异性实验室指标。多种自身抗体如ANA、ASMA和AMA等都可在PSC患者血清中出现，但检出率明显低于AIH和PBC。ANCA在PSC中的阳性率较高，但特异性较差。肝功能检查可有总胆红素、ALT活性升高，ALP活性明显升高；约75％患者有血浆铜蓝蛋白升高，类似PBC；约30％患者有高球蛋白血症。对慢性胆汁淤积的患者应通过影像学检查(核磁共振胆管成像或经内镜逆行胆管造影)诊断PSC，若影像学检查结果阴性推荐进行肝脏活检以排除小胆管PSC；对于氨基转移酶不成比例升高者，推荐进行肝脏活检以确诊或排除重叠综合征；对于疑似PSC者，建议检测IgG 4水平以排除IgG 4相关的硬化性胆管炎。
三、肝硬化的实验室检测
肝硬化是慢性肝损伤进展所致的肝细胞广泛变性和坏死，肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，最终不可逆破坏正常肝小叶结构和血管解剖的肝脏病变。肝脏活检是慢性肝损伤发展到肝硬化惟一、有效的确诊指标。
提示肝硬化发生的实验室检测项目有血小板减少、PT延长及AST/ALT比值升高。白蛋白检测在诊断成人肝硬化时灵敏度不高，但可作为评价儿童肝硬化程度的标志物。随着肝纤维化程度进展，在肝硬化期AFP也会升高，但一般在200 ug/L以下。慢性肝损伤患者应每3—6个月检测上述指标。
检测肝纤维化过程产生的蛋白质如胶原蛋白、层黏连蛋白、弹性蛋白、纤维结合蛋白和蛋白多糖(如透明质酸)可有助于了解机体肝脏纤维化程度。
四、肝癌的实验室检测
肝癌是慢性肝损伤的一种严重晚期并发症，多见于肝硬化(HBV、HCV感染)和血色素沉着症患者。每年约有1.5％慢性HBV或HCV感染引起的肝硬化患者发展成肝癌。
肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中居世界第5位，死亡率居第2位。我国肝癌发病例数和死亡例数占全球比例较高，且发病率逐年升高。手术切除是肝癌根治性治疗的主要手段。病情进展较快的肝癌患者存活率一般小于6个月。肿瘤的早期发现有助于进行根治性治疗。
AFP检测可作为肝癌的筛查指标(敏感度和特异度分别为41％～65％和80％～94％)。慢性病毒性肝炎患者中，AFP水平间歇性升高应结合ALT结果分析。HBV、HCV、酗酒引起的肝硬化和血色素沉着症患者是肝癌发生的高危人群，其中年龄大于55岁的男性危险性更高。建议高危人群至少每6个月进行一次AFP检测和肝脏超声检查。
为寻找合适的肝癌早期诊断标志物，国内外学者做了大量研究，报道了多种血清标志物，如AFP-L3、DCP、GPC-3、GP73和AFu等。这些标志物的联合应用有助于提高肝癌诊断的敏感性和准确率，但仍需多中心、大样本前瞻性研究中加以证实其临床应用价值。
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