都是蛋白惹的祸

2023-05-10 14:56:27

朱学良 河北省唐山市滦南县医院

沙文彬 甘肃省临夏州人民医院


我们地球人都知道,蛋白质是生命的基础。对体弱有病的人,医生常常嘱咐要多补充蛋白质。那么,人体内的蛋白质,就是多多益善的吗?


非也!今儿我们就来说道说道。


想必大家都听过 MM 吧。妹妹?美眉?


What?你想什么呢! 我说的医学里的MM——多发性骨髓瘤(multiple myeloma)啊。这个MM 最为显著的一个特征是,生化检验结果中,总蛋白和球蛋白会异常增高。


MM的患者会出现骨痛、肾功能不全、反复感染、贫血和出血等一系列问题。[1] 因此,人体内的蛋白质,并非是越多越好啊。


MM 与华氏巨球蛋白血症等都属于浆细胞病。它们的共同特征是,骨髓内浆细胞异常增生,导致单克隆免疫球蛋白[或者被称为副蛋白(paraprotein)]过度生成。


除浆细胞病外,在慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、结肠癌、肝硬化、自身免疫性疾病,以及寄生虫病等中,都可能产生单克隆免疫球蛋白。[1]


过量的单克隆免疫球蛋白,不仅会对患者的肾脏等造成损害。他们的存在,还会对很多检验项目造成干扰,得出假性的结果。


如果不加以识别和纠正,这些假性的结果会干扰对患者的诊治。因此,这类 MM可一点都不美啊。


下面我们就来见识一下,这些单克隆免疫球蛋白,在日常检验工作中,到底有多可恶。


生化检验


现在绝大多数生化项目的检测,都是利用特定试剂与血清,在水溶液中进行反应。通过监测反应前后吸光度的变化,来计算待测物质的浓度。


而MM 等患者血清中的单克隆免疫球蛋白,就可能会在这些反应溶液中沉淀出来。使反应的吸光度发生异常改变,从而得出假性结果。


那么如何识别这类假性结果呢?有的人会说,结合临床呀。符合临床的结果,就是真的。不符合临床的,就是有干扰的。


但这往往是不现实和不具有可操作性的。比如,在MM 的患者中,常会出现假性高磷血症。[2] 这该如何鉴别呢?


高磷血症缺乏特异性的临床表现,同时检验者也难以掌握患者全面的临床信息。因此,想结合临床来判断,是不可行的。


那我们检验师傅,就只能坐以待毙,发出这样模棱两可的结果吗?


当然不会啦!这时就要请我们的法宝出场了。前面说了,MM 等患者的生化结果出现异常,主要是单克隆免疫球蛋白沉淀,导致反应吸光度异常变化。


而在生化仪上,我们可以查看每个项目的反应曲线——它就如同一面照妖镜,一旦这些异常蛋白在反应中捣乱,那它们的斑斑劣迹,就难逃我们检验人员的法眼。 


下面就是一些反应曲线的例子。先来看一看刚提到的假性高磷血症的。从图 1中可以看到,正常血清磷的反应曲线(A),是由两段几乎水平的直线组成。


而受到单克隆免疫球蛋白干扰的反应曲线(B、C 和 D),则有不同程度的异常上升或下降。并且,这三条异常曲线起始阶段的吸光度,就显著大于正常曲线的。


图1 血清磷的反应曲线(摘自文献2)


因此,当遇到这类可疑的结果时,通过观察、对比正常与异常的反应曲线,就很容易明确结果是否有问题。


假性高磷血症是 MM 等患者中较为常见的一种结果。但有些讽刺的是,在一些 MM患者中,却会出现假性低磷血症,这同样需要注意和鉴别。[3]


图2—图4是其他一些受干扰项目的反应曲线。通过与正常曲线对比,我们也很容易发现其中的异常之处。


图2 尿酸的反应曲线

 

图 3 直接胆红素的反应曲线


图 4 高密度脂蛋白胆固醇的反应曲线(摘自文献4)


除了以上的几个项目外,单克隆免疫球蛋白还可能导致总胆红素假性偏高、肌酐假性降低、假性低血糖、假性高钙血症等。[5] 


那这些项目为何容易受到干扰呢?以最常受到干扰的磷和胆红素为例,它们的检测都是在强酸性、重金属盐存在下进行的,导致单克隆免疫球蛋白容易沉淀出来。这与卤水点豆腐是一个道理。


同时,在磷的检测过程中会有钼酸生成,它曾与钨酸一样,被用作沉淀剂来获得去蛋白滤液(老一辈的检验人会比较熟悉这一点)。[6] 因此,磷成为最容易受单克隆免疫球蛋白干扰的项目,也在情理之中了。


而像各种酶法项目,通常是在较为温和、接近生理pH值的条件下反应的。所以,这些项目很少受到干扰。


不过,遇到这类假性结果,也并不总是坏事。因为此类结果反过来也提示,患者很可能罹患MM等疾病。尤其是当临床诊断还不明确时,就更具价值了这也算得上“因祸得福”了。


当我们鉴别出受干扰的项目后,下一步就是考虑怎样才能获得正确的结果了。

消除单克隆免疫球蛋白对生化反应的干扰,有以下的五种解决之道:


(1)稀释标本重测,通过稀释可以降低或消除干扰。[7]但是稀释倍数过大,会使结果处于最低检测限以下,无法得到正确的结果。而稀释倍数过小,则又不能抵消干扰。因此,可能需要一些试验,才能找到最佳的稀释比。


(2)换用不同厂家的试剂进行检测。不同厂商的生化试剂,采用的检测原理可能不同。


而即便是采用相同检测原理的试剂盒,其中的各种组分也存在差异。这就导致对同一项目,可能A厂家的试剂会受到干扰,而B厂家的则不会。


(3)采用干化学法检测。因为干化学法中使用的干片的表层,可以截留大分子物质。因此,干化学法完全不受单克隆免疫球蛋白的干扰。


(4)对存在干扰的血清,加入聚乙二醇6000溶液,离心使单克隆免疫球蛋白沉淀后。取上清液检测,可以获得可靠的结果。[8]


(5)对于受到干扰的两点终点法项目,可以考虑忽略第一检测点的吸光度。也就是把该项目近似为一点终点法,只取第二检测点的吸光度(A)。


再根据下列公式:浓度=(A-空白吸光度)×校准因子K,手动计算结果。[9] 当然,这种方法是否完全可行,还需要更多的验证。


此外,大量单克隆免疫球蛋白的存在,还会使血清中的水含量降低,发生“电解质排斥效应”。从而在利用间接离子选择性电极法检测时,出现假性低钠血症等结果。[10]


免疫检测 


看到这里,做免疫检测的小伙伴们,多半在偷着乐了,心里想:生化果然low啊,不光脂血、溶血和黄疸等会干扰生化反应。现在又杀出个单克隆免疫球蛋白,还是我们大免疫靠谱啊。


且慢,免疫检测也是不能幸免的。据报道,单克隆免疫球蛋白的存在,使一名患者的TSH出现了假性低值。[11] 


而且,与生化检测不同的是,发光免疫检测并无类似反应曲线的利器。因此,一旦出现此类假性结果,将很难及时发现。


而解决办法只有结合其他相关结果和临床信息进行综合判断。对可疑的结果进行系列稀释,观察结果是否呈线性。或者用不同的检测体系复查验证。


此外,单克隆免疫球蛋白的存在,也可能使血清的粘度增大。如果加样系统不是十分完美的话,就会使生化仪和化学发光仪等出现加样量不足,而导致错误的低值结果。


过量单克隆免疫球蛋白的存在,还会在免疫球蛋白定量检测中,出现前带效应(钩状效应),导致结果出现反常的低值。[7] 


血常规


单克隆免疫球蛋白可导致一些血液分析仪测出的血红蛋白浓度,出现假性偏高。这种情况下,反常偏高的MCH和MCHC是首要的线索。[12]


而纠正的方法有两种,一种是离心后,检测血浆层的“血红蛋白”浓度,之后通过计算得到修正后的结果。而另一种是用等量盐水置换血浆后,再行检测。


MM等患者还可能产生冷球蛋白,它会使阻抗法的血小板、白细胞等结果出现假性高值。[13] 此种情况下,适当的温浴可以解决。


输血学检测


MM患者由于单克隆免疫球蛋白增多,导致正常的免疫球蛋白合成不足,血型抗体含量减少。这会导致反定型中出现凝集较弱,发生正反定型不合的情况。


同时MM患者的红细胞常呈缗钱状聚集,其血清中也可能存在一些冷抗体,这些都可能干扰血型鉴定和交叉配血。[14]


结语 


最后需要强调的是,单克隆免疫球蛋白的存在,并不一定总是会对某一项目造成干扰。而究竟会不会对某个项目产生干扰,产生多大程度的干扰,这些都是很难事先准确预判的。[15]


众所周知,生活中很少有完美的事物。不幸的是,在临床检验中也是同样的情景。我们并没有十全十美,不受任何干扰的检测项目。这就注定了我们可能随时会遭遇到各种假性的结果。


但是,只要我们具备一双法眼和慧眼;以及最重要的是,拥有一颗仁心,善待每一份标本和每一份结果。那么,我们一定能在不完美中达到完美。


致谢:感谢燕子李三老师提供的宝贵帮助。


参考文献

  1. D L Longo. Plasma cell disorders. In: A S Fauci, E Braunwald, K J Isselbacker, et al, eds. Harrison’s principles of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: 712-718.

  2. Z Zaman, L Sneyers, A V Orshoven, et al. Elimination of paraprotein interference in determination of plasma inorganic phosphate by ammonium molybdate method. Clinical Chemistry, 1995, 41: 609-614.

  3. S Kerr, J Kindt, S R Daram. Hypophosphatemia associated with paraproteinemia: a case report and review of the literature. Wisconsin Medical Journal, 2007, 106: 490-493.

  4. Y Yang, P J Howanitz, J H Howanitz, et al. Paraproteins are a common cause of interferences with automated chemistry methods. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2008, 132:217-223.

  5. B I Dalal, M L Brigden. Factitious biochemical measurements resulting from hematologic conditions. American Journal of Clinical Pathology, 2009, 131: 195-204.

  6. The use of molybdic acid as a precipitant for blood proteins. Journal of Biological Chemistry, 1929, 82: 5-10.

  7. A G Jelinek, L M Bachmann. Unexpected test results in a patient with multiple myeloma. Clinical Chemistry, 2014, 60: 1375-1379.

  8. S Chakraborty, A Kallner. Measurement of serum-phosphate concentration in immunoglobulin G monoclonal gammopathy after PEG-precipitation. Clinica Chimica Acta, 2015, 440: 211-213.

  9. 张志军. 尿酸出现负值如何报告病人结果?“打开维修之门”公众号, 2017-3-7.

  10.  沙文彬. 小心乳糜血背后的“魅影”:假性低钠血症. “检验视界网”公众号, 2017-3-3.

  11. V I Luzzi, M G Scott, A M Gronowski. Negative thyrotropin assay interference associated with an IgG kappa paraprotein. Clinical Chemistry, 2003, 49: 709-710.

  12.  W L Roberts, J D Fontenot, C M Lehman. Overestimation of hemoglobin in a patient with an IgA-kappa monoclonal gammopathy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine,  2000, 124: 616-618.

  13. M Zandecki, F Genevieve, J Gerard, et al. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part I: platelets. International Journal of Laboratory Hematology, 2007, 29: 4-20.

  14. 周晔, 林艳, 蒋天舒,等. 57例多发性骨髓瘤引起ABO血型鉴定异常的原因及对策. 中国输血杂志, 2015, 28: 1110-1112.

  15. S A Bowles, R C Tait, S G Jefferson, et al. Characteristics of monoclonal immunoglobulins that interfere with serum inorganic phosphate measurement. Annals of Clinical Biochemistry, 1994, 31: 249 – 254.


来源:检验视界网

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