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搞明白这8个问题,掌握肌钙蛋白的临床应用

医脉通心血管 2019-06-20 22:12:31

心肌损伤标志物,尤其是心肌肌钙蛋白(cTn)是诊断心肌梗死和急性冠脉综合征(ACS)危险分层的重要手段。在临床中如何更好地运用这一诊疗手段呢?


01

什么是肌钙蛋白(cTn)?


心肌细胞损伤后,细胞内物质进入血液循环,某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤,称为心肌损伤标志物。其中,cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度。


cTn是骨骼肌和心肌的结构蛋白,大部分为结合型,少量(5%~8%)为游离状态,存在于细胞质中。


当心肌缺血时,在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT首先迅速释放进入血液循环,随后外周血中浓度迅速升高,发病后4h内即可测得。随着缺血坏死加重,心肌肌丝缓慢而持续降解,cTnI和cTnT不断释放进入血液,升高持续时间可长达2周。


表1 心肌损伤标志物的特征


02

cTn能否完全取代CK-MB?


CK-MB的定量测定仍有一定价值,如评价心肌坏死程度和再梗死,因为CK-MB峰值下降较快。病理学和影像学研究均证实血液中CK-MB水平与心肌坏死范围相关。CK-MB浓度峰值可判断STEMI溶栓后是否再通,常作为评价STEMI治疗效果的指标。


首选抗原抗体法检测CKMB-mass,而不是采用免疫抑制法检测CK-MB。


03

何为hs-cTn?


hs-cTn作为一种高敏感的检测指标,不但可在心肌细胞坏死时检测到增高,而且在心肌细胞损伤早期(心肌细胞尚未坏死时)就可检测到,甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在,大大提高了cTn检测的敏感性和特异性。


例如,hs-cTn在稳定性心绞痛患者也可检出,但hs-cTn动态变化有助于区分急性和慢性升高;间隔1~3h后复查,若2次检测值差异>1倍正常上限(ULN),很可能是急性心肌损伤,这对检测值略高于参考范围上限的患者,能提高诊断准确率。


图1 不同cTn检测方法的灵敏度水平


04

如何将cTn用于ACS早期诊断?


传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时(一般认为发病6h之后)才可检测到增高的cTn。随着hs-cTn检测的应用,ACS患者在发病后1~3h或就诊即刻就可检测到增高的cTn,可比传统方法提早3~6h。尤其是胸痛早期就诊的患者,可更快速地“诊断”和“排除”心肌梗死。


图2 疑诊ACS患者的初始评估


疑诊ACS患者的评估基于临床表现(症状、生命体征)、12导联ECG和心肌损伤标志物。


✤ 对有所疑诊和确诊ACS的患者,应进行短期和长期的危险评估,主要包括病史(心绞痛症状、体格检查、心电图、心肌损伤标志物等)。


✤ 10min内行心电图检查,必要时连续监测,最初可15~30min复查一次,观察有无动态演变。如果12导联心电图正常,可用18导联排除有无回旋支闭塞导致的V7~V9导联的变化。


✤ 所有患者须检测cTn:①如果使用hs-cTn检测,若首次结果阴性,则3h后复查;若2次检测值差异>1ULN,可诊断ACS;②如果使用常规cTn检测,若首次结果阴性,则3h后复查;可每6~8h复查或持续监测直至正常,评估心肌坏死面积和动态演变过程。如患者就诊时间早(6h内),应同时考虑检测肌红蛋白。不建议再进行AST、ALT、LDH和CK等测定。


✤ B型利钠肽(BNP)和氨基末端利钠肽原(NTproBNP)评估整体风险。


✤ 建议使用危险评分模型,如TIMI评分、GRACE评分和PURSUIT评分。


05

如何判读cTn的变化?


采用观察比较相对百分比的方式更有普适性,如果相邻的两次cTn检测值变化(增高或增高后降低)>20%,一般认为很可能是急性心肌损伤;如果变化<20%,很可能是其他原因引起的慢性心肌细胞损伤。


随着对hs-cTn的研究进展,越来越多的证据显示hs-cTn绝对变化对于ACS鉴别诊断具有更灵敏的价值。


06

0h/3h鉴别诊断流程是什么?


对于临床表现胸痛等疑诊ACS的患者,建议立即检测cTn,如有条件,采用高敏检测方法。必须结合患者的临床表现和心电图,根据hs-cTn确定或排除ACS诊断。


2015年ESC发布的NSTEMI管理指南推荐在ACS的诊断中使用0h/3h鉴别诊断流程和0h/1h鉴别诊断流程。但必须结合详细的临床评估和12导联心电图,如胸痛持续或复发,需重复检测。


图3 基于hs-cTn的0h/3h ACS鉴别诊断流程


就诊时首次hs-cTn检测值明显高于99%参考值上限时(>1ULN),且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS,可确诊为心肌梗死。如临床表现不典型,不足以立刻确诊,应在3h内复查hs-cTn。如果2次检测值间差异>1ULN,可确诊心肌梗死;如2次检测值间差异≤1ULN,需与其他原因导致的心肌损伤鉴别。


就诊时首次hs-cTn检测值低于参考范围上限,对胸痛发作超过6h就诊的患者,此时如果无胸痛症状,并且患者总体心血管风险评价较低(GRACE<140),可出院,门诊随访;患者在胸痛发作6h内就诊,需在3h内重复检测1次hs-cTn。如果两次检测值间差异>1ULN,可确诊心肌梗死;如患者两次检测值间差异≤1ULN,排除引起胸痛的其他疾病后,可出院,门诊随访。


采用“0h/3h”和“0h/1h”流程时,须注意以下事项:①必须结合临床信息,包括胸痛特点和心电图结果;②症状早期(胸痛发生1h内)时,由于cTn释放的时间依赖性,须要在3h后重复检测cTn;③<1%的患者会出现cTn延迟升高,如临床仍高度怀疑ACS或痛复发时,须动态监测cTn。


07

cTn升高一定是ACS吗?


cTn增高只是表明有心肌细胞病理损伤,而引起cTn增高的原因有很多种。一般将可引起cTn增高的病因分为心脏疾病和非心脏疾病两大类。


✤ 心脏疾病:ACS,外伤所致心脏挫伤,心脏手术,心脏复律,心内膜心肌活检,急性 /慢性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣病变,肥厚性心肌病,快速性心律失常,缓慢性心律失常,心脏传导阻滞,左心室心尖球囊综合征,经皮冠状动脉介入治疗术后,横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死,心肌炎,心内膜炎/心包炎


✤ 非心脏疾病:肺栓塞,重度肺动脉高压,肾衰竭,卒中蛛网膜下腔出血,浸润性疾病(如淀粉样变性,心脏毒性药物,危重疾病,脓毒血症,大面积烧伤,过度劳累


08

cTn阴性可以排除心肌坏死吗?


绝大多数情况下,cTn能准确反映心肌坏死,但临床医生应排除以下情况:


✤ 肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到,采用常规方法,一般需发病6h后;采用hs-cTn,在发病后即刻或发病后1~2h即可检测到。


✤ 肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到但患者已猝死。


✤ 检验试剂不可靠。


✤ STEMI患者极早期接受血运重建,肌钙蛋白未升高。


摘编自:《基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识》撰写专家组. 基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识. 中华全科医师杂志. 2016,15(10):753-757.

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