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早产、低出生体重儿出院后喂养建议
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作者：《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会儿童保健学组
中华医学会儿科学分会新生儿学组
早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。据世界卫生组织统计，有效的干预措施可避免2／3的早产儿死亡，降低并发症的发生率，而合理喂养是其中一项重要的干预手段。我国早产儿人数居世界第二位，随着围产医学和重症监护技术的不断进步，越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活，营养管理成为提高早产儿生命质量的重要工作之一。2009年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会新生儿学组、儿童保健学组发表了“早产／低出生体重儿喂养建议” [1]，2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华医学会小儿外科学分会新生科学组更新“中国新生儿营养支持临床应用指南” [2]，制定住院期间标准化的肠内外营养支持策略，促进早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率和功能状态。
出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。目前我国较多医疗机构在早产儿院内营养支持策略方面已有显著改善，早产儿宫外生长迟缓的发生率有所下降，但早产儿出院后管理未引起足够重视，尚未形成早产儿监测随访的保健体系，如随访制度不健全，喂养指导不规范，生长监测不到位，存在较多误区。早产儿在出生胎龄、宫内生长状况、住院期间营养策略、并发症严重程度和可能的遗传因素等方面存在个体差异，出院时的营养状况差异很大，因此国内外尚没有统一的标准化营养指南涵盖所有出院后早产儿的需要。鉴于大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期(胎龄40周)，生后早期在能量和各种营养素方面已有较大的累积缺失。因此早产儿出院后的喂养指导是出院后医学管理的重要内容，需要密切监测喂养过程，继续强化营养已成为共识[3-7]。个体化指导喂养、促进适宜的追赶性生长、最终达到良好的结局是新生儿科和儿童保健专业人员共同关注的领域。《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组和新生儿学组共同撰写本建议，目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产、低出生体重儿，旨在促进早产、低出生体重儿系统化管理，规范个体化喂养指导，进一步提高早产、低出生体重儿的生存质量。
一、基本概念
1．早产儿校正年龄：早产儿体格生长的评价应根据校正年龄即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄=实际月龄一早产周数，早产周数=足月胎龄一出生胎龄。
举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数=足月胎龄一出生胎龄，即：40周一32周=8周(2个月)；校正月龄=实际月龄一早产周数，即：3个月(12周)一2个月(8周) =1个月(4周)。该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。
一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁[3-5]。
2．早产儿追赶生长：生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。
一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50。、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄人、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在 1—2年内追赶上同年龄的婴幼儿。
3．早产儿出院时营养风险程度的分类：早产儿 出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危(high risk，HR)、中危(moderaterisk，MR)和低危(low risk，LR)三类[3] (表1)，，这是出院后个体化营养指导的基础。该评估由新生儿科医生完成，并给予出院后喂养的初步建议。
早产儿营养风险程度的分类是相对的，如中危或低危分类中具备高危分类标准(如表1中第3～ 8条之一)者应升为高危或中危级别进行管理。出院后需通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。
二、早产、低出生体重儿出院后喂养方案((图1)
(一)乳类选择
1．人乳：人乳对早产儿具有特殊的生物学作用。世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。
2．强化人乳：因早产儿摄人量的限制和人乳中 蛋白质和主要营养素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。对于胎龄<34周、出生体重< 2 000 g的早产儿，采用人乳强化剂(human milkfortifier,HMF)加人早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。强化后人乳中主要营养素含量见表2。
3．早产儿配方：适用于胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿在住院期间应用。与普通婴儿配方相比，此种早产儿配方(premature formulas,PF)增加了能量密度及蛋白质等多种营养素，以满足早产儿在出生后早期生长代谢的需求。
4．早产儿过渡配方：对于胎龄>34周的早产儿或出院后早产儿，如长期采用PF可导致过多的能量、蛋白质及其他营养素的摄入，增加代谢负荷。故目前有介于PF与普通婴儿配方之间的过渡配方，即早产儿过渡配方(premature transition formulas,PTF)，或早产儿出院后配方(postdischarge formulas,PDF)，以满足早产儿继续追赶生长的营养需要。
5．婴儿配方：以牛乳等为基础的配方可满足一般婴儿生长发育需要，用于无法进行人乳喂养的婴儿。
6．其他特殊医学用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情况时应在医生指导下应用。
(二)个体化喂养方案
1．根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案[3-5] (表3)：喂养方案的选择既要考虑到早早产儿营养风险程度的分类，又要根据随访中监测的早产儿生长速率和水平、摄入奶量等综合因素进行调整，使早产儿达到理想适宜的生长状态。
2．强化营养的时间和乳类转换：强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法，主要对象是中危、高危的早产儿，强化营养的时间有个体差异。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿则需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁[3-5-6]。但需要注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿其强化营养的时间也存在个体差异，要根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到P25一P50，小于胎龄儿>P10再参考个体增长速率的情况，注意避免体重／身长>P90。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。
准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至280 kJ／100 ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常[3-5]。
(三)半固体食物和固体食物引入
早产、低出生体重儿引入半固体食物的月龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。一般为校正月龄4～6个月，胎龄小的早产儿发育成熟较差，引入时间相对延迟。引入半固体食物过早会影响摄人奶量，或导致消化不良；引人过晚会影响多种营养素的吸收或造成进食技能发育不良。引入方法可参照2009年《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会 儿科学分会儿童保健学组撰写的“婴幼儿喂养建议”[8]。注意观察对各种食物的耐受程度，循序渐进地添加。进食技能的培养是逐步的过程，要根据早产儿的发育成熟度，适时锻炼咀嚼功能和口腔运动能力。
(四)其他营养素补充
为促进早产儿的理想生长，尚需补充其他重要营养素。
1．维生素：由于人乳中脂溶性维生素和水溶性 维生素均难以满足早产儿追赶生长的需要，尤其是维生素A和维生素D。根据2008年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组“维生素D缺乏性佝偻病防治建议” [9]，早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D 800～1 000 U／d，3月龄后改为400 U／d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。2010年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄人量1 332～3 330 U／(kg·d)，出院后可按下限补充[10]。
2．矿物质：根据2011年世界卫生组织的“低中等收入国家低出生体重儿喂养指南” [11]和 2009年我国“早产／低出生体重儿喂养建议” [1]，早产儿生后2—4周需开始补充元素铁2 mg／(kg·d)， 直至校正年龄1岁。钙推荐摄入量70～ 120 mg／(kg·d)，磷35—75 mg／(kg·d)。所有矿物质推荐量包括配方奶、人乳强化剂、食物和铁钙磷制剂中的含量[4]。
3．长链多不饱和脂肪酸(LC．PUFA)：对早产儿神经发育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA) 和花生四烯酸(ARA)，两者应在早产儿喂养时进行补充。母乳喂养是获得LC—PUFA的最佳途径，早产母乳中DHA高于足月母乳，但受母亲膳食影响较大，建议进行哺乳期营养指导。目前对早产儿的推荐量：DHA55—60 mg／(kg·d)，ARA 35～ 45 mg／(k·d)，直至胎龄40周[4]。
三、小于胎龄儿(small for gestational age，SGA) 的喂养特点
SGA按胎龄定义，包括早产SGA和足月SGA。 大多数SGA与母亲、胎盘和胎儿本身因素有关，致宫内生长受限，也是围产期死亡和发病的高风险人群。SGA生后的营养支持与预后密切相关，如延续宫内的营养不良状态，则追赶生长不足，可致体格生长和神经系统发育落后；如果营养过剩，追赶生长过快，则增加成年期慢性疾病发生的风险。
1．根据胎龄制定喂养策略：2006年世界卫生组织在发展中和发达国家的研究证实SGA与同胎龄AGA营养需求相似。因此SGA的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重，既要促进适度生长，尤其线性生长，以保证良好的神经系统结局，同时又要避免过度喂养，以降低远期代谢综合征的风险[12]。早产SGA的喂养要考虑到不同胎龄的成熟度来选择 其喂养方式，胎龄<34周SGA早产儿属于高危或中危早产儿，出院后也需采用强化人乳或早产儿过渡配方喂养至体格生长适度均衡，尽可能使各项指标达>P10尤其头围和身长的增长，以利于远期健康。另外，对出生体重相似的足月SGA和早产儿来说，其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异。为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。
2．首选母乳喂养：无论住院期间和出院以后，母乳喂养对SGA非常重要，除了早期改善喂养进程、减少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染之外，也对降低日后糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、哮喘和某些肿瘤的发病风险具有重要意义。有研究 显示，未追赶生长的SGA更出现神经系统不良结局，而母乳喂养是重要的保护因素之一。要对SGA 母亲进行泌乳支持和科学的喂养指导，尽可能母乳喂养至1岁以上。同时注意补充铁剂和其他重要微量营养素[12]。
3．促进合理的追赶生长：多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在2—3年内达到正常水平。虽出院后按个体化强化营养方案， 部分严重宫内生长受限(<P3)的SGA早产儿仍生长缓慢时应仔细分析原因，除外某些遗传因素或内分泌代谢疾病等，及时转诊治疗。一般发生在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发育本身的因素有关，强化营养并不能完全改变生长低下状况。当SGA线性生长速率正常，即使未达到同月龄的追赶目标，也不易延长强化喂养时间。
四、出院后定期评估
根据我国各地医疗条件，参与早产儿出院后随访的专业人员包括新生儿科、儿科和儿童保健医生。在早产儿出院前，新生儿科医生负责详细的分级评估并记录，作为早产儿出院后医学管理的依据，使随访系统制度化和规范化。早产儿出院后管理的重点包括喂养和生长代谢的评估(可参照附件随访表)，监测频率为出院后6月龄以内每月1次，6—12月龄每2个月1次。高危早产儿第一年应每月1次， 尤其出院后l～2周内应进行首次评估。
1．喂养评估[3-5]：喂养情况包括早产儿的进食需求及状态转换、喂养方式(乳类)、每日奶量、有无呕吐、腹胀等、排尿和排便的次数和性状。出院后首次评估时尤其要注意哺乳过程中生命体征的变化、吸吮吞咽与呼吸的协调、每次喂奶所需时间、体重增长情况和住院期间并发症的治疗与转归等。母乳喂养还应评估：每13哺乳次数(包括夜间)、每次哺乳持续时间、每次哺乳时有吞咽动作的时间、单侧或双侧喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有无添加人乳强化剂及添加量、尿量、睡眠、体重增长、母亲对自己奶量的估计、饮食习惯和身体情况等。对开始引入半固体食物的婴儿应了解食物种类、添加次数、接受程度和进食技能等，避免过多引入半固体食物影响乳量摄入。
2．生长评估：生长结局体现喂养效果，需定期监测早产、低出生体重儿的生长指标。目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法。
(1)胎龄40周前：按照2013年修订后的Fenton 早产儿生长曲线图(分性别) [13]，可在网址http：／／ uealgary．ea／fenton输入早产儿的生长指标进行z评分和百分位的实际评估。
早产儿早期的生长也可参照正常胎儿在宫内的生长速率，即15～20 g／(kg·d)。胎儿在宫内的生长是非匀速的，因此评估不同胎龄早产儿生长速率需要参考胎龄(表4)。
(2)胎龄40周后：按照校正年龄参照正常婴幼儿的生长标准进行，与群体的横向比较采用2006年世界卫生组织儿童生长标准[14]，网址：http：／／www．who．int／childgrowth／standards／en／。 纵向生长速率也可参照表5。
2006年世界卫生组织儿童生长标准中有0～2岁纵向生长数据[15]，网址：http：／／www．who．int．／childgrowth／standards／velocity／technical—report／en／。 但该数据为健康足月儿的生长速率，鉴于早产儿的生长特点，故在追赶生长期间应超过足月儿的标准。
正常胎儿在宫内的生长速率和早产儿出生后生长速率参照值为纵向比较，可反映早产儿的生长趋势和追赶生长的特点。Fenton宫内生长曲线和世界卫生组织儿童生长标准属于横向比较，反映个体早产儿与同月龄群体间的差异。
在评估早产儿生长状况时要注意全面衡量其体重、身长和头围各项指标及其关系，包括：①年龄的 体重(weight-for-age)；②年龄的身长(1ength-for．age)；③年龄的头围(head circumference．for．age)；④ 身长的体重(weight—for-length)。
早产儿的生长评估重要的是关注其生长趋势。要根据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的关系，对早产儿进行客观的评价，以进行有针对性的干预和指导。
(3)营养代谢评估：判断早产儿的喂养结局和营养状况不仅是生长监测，尤其对高危儿应结合血营养代谢指标等多项检查结果全面评估[3-6]。
血营养代谢指标：常用的指标包括血红蛋白 (rib)、尿素氮(BUN)、碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca)、 磷(P)、前白蛋白(PA)和25羟维生素D(25一OH．D) 水平等。对铁缺乏高风险的早产儿来说，Hb低已是贫血期的表现，还应关注平均红细胞容积(MCV)和平均红细胞血红蛋白含量(MCH)的变化，必要时检测血清铁蛋白，及早识别铁缺乏[16]。血清磷< 1．8 mmol／L，同时ALP>500 U／L提示早产儿代谢性骨病，母乳喂养儿应尤其注意。如出院时血营养代谢指标异常，则出院后1个月需复查。当出现生长迟缓或准备乳类转换时也要重新复查进行评价。
骨密度：双能x线吸收测定法(dual energy X． ray absorptiometry，DXA)是诊断的金标准，但因设备条件所限尚不能普及应用。超声骨密度结果仅作为参考，不能替代血营养代谢指标。
五、转诊
对于有支气管肺发育不良、胃食管反流、短肠综合征、青紫型先天性心脏病、严重神经系统损伤等疾病状态的早产、低出生体重儿，常会有很多喂养困难和特殊问题。针对这些医学问题所导致的生长迟缓或营养不良应进行多学科会诊或转诊至专科进行诊治。
六、家长教育
在早产儿出院后的医学管理中，家长教育是很重要的组成部分。
1．出院前教育：早产儿刚出院时，由于环境、生活节律和喂养方式的改变，可出现不适应的表现，如喂养不顺利、哺乳困难、进食奶量明显减少、呛奶、呕吐、大便不通等，甚至会导致短期内体重减轻，使再次人院几率增加。尤其是小胎龄、出院时尚未足月的早产儿、有支气管肺发育不良、胃食管反流等并发症者，出院后仍存在较高的发病风险。因此，在出院前应对早产儿家长进行相关知识的宣教，学会喂养和护理方法。要指导家长学会观察早产儿的生命体征和异常情况，预防和紧急处理喂养过程中的不良事件。
2．喂养指导：对住院时间较长的早产儿在出院 前应尝试母婴间的接触和进行哺乳指导，鼓励袋鼠式护理，通过母婴的皮肤接触，促进母亲泌乳，使早产儿尽快学会正确的含接、吸吮及其与吞咽和呼吸的协调。在随访中，除了对早产儿的定期评估之外，应注意指导母亲的膳食和营养，了解泌乳情况，鼓励家庭成员的支持，尽可能坚持母乳喂养至1岁以上。 教育家长应遵从医生的指导，学习强化喂养的方法。
3．提高随访的依从性：早产儿在出院后相当长的一段时间内面临着生长落后、神经发育迟缓和发病率增加的风险，尤其出生后第1年是追赶生长的关键期，定期监测和评估，针对性的喂养指导和干预，能有效帮助大多数早产儿达到理想的生长状态， 改善其预后。应使家长了解随访的重要意义，增加依从性。根据各医疗机构的特点，以多种形式开展早产儿家长的教育，共同促进早产儿健康成长。总之，早产、低出生体重儿出院后营养管理的目 标是：促进适宜的追赶生长；预防各种营养素的缺乏或过剩；保证神经系统的良好结局；有利于远期健康。
参 考 文 献
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