儿童能量-蛋白质营养不良的新问题

提示：点击上方"NNI"↑免费订阅本帐号

【版权声明】：所有刊载内容中涉及的版权和知识产权均为雀巢集团所有。

【网站会员请登录后查看PDF全文，因文件较大，打开时请耐心等待缓存下载】

摘要

三十年前，蛋白质缺乏被认为是发展中国家儿童最主要的营养问题。后来有关辅食添加阶段增加幼儿能量摄入成为重点。早期关于营养不良的病理生理研究，现在已经转为预防和治疗严重营养不良的策略和实际结局上，包括以下四个方面（1）全球几乎一半的死亡是由于体重不足。现今，已经制定了明确的预防和治疗干预措施。（2）现在已经拥有基于线性规划的严谨有效的方法，可用来设计基于当地食材、成本最低、满足97%以上儿童营养需求的、适于辅食喂养期间的膳食。（3）通过使用孩子可直接食用、无需加水的餐食（通常称为即用治疗食物）以及可在家里治疗绝大多数严重营养不良儿童的社区治疗护理，大大改善了紧急状况下急性营养不良的管理。（4）近期的数据充分表明通过细致和快速的补液，尽管腹泻率高，但可能可以避免死亡，即使这些严重营养不良的儿童存在许多死亡风险因素。从营养不良中恢复过来需要7天时间。

三十年前，蛋白质缺乏被认为是发展中国家儿童最主要的营养问题。后来这个观念受到了挑战，因为越来越清楚地了解到蛋白质的需要量被高估了，而且蛋白质缺乏几乎总是与能量摄入不足有关[1-3]。

“蛋白质营养不良”这一术语先是被“蛋白质-能量营养不良”所取代，然后是“能量-蛋白质营养不良”[4]。增加婴幼儿儿辅食喂养期间的能量摄入成为关键。与此同时，发现临床上两个主要的严重营养不良症状---恶性营养不良和消瘦---与身体成分的变化有关：主要上是脂肪、肌肉和细胞蛋白质减少；体内水分布改变（细胞外水分增加，但是细胞内水分减少）；钾和镁缺乏。最引人注目的是二十世纪60年代在牙买加的热带代谢研究机构开发一个小型的全身计数器，可根据天然同位素40K的辐射确定体内钾的总量。就是通过这种方法明确了钾缺乏是能量-蛋白质营养不良的一个常见的重要特征[5-7]。然后也确认了痕量营养素的缺乏，主要是维生素A和锌。因此，能量-蛋白质营养不良成为迄今为止最致命的一种营养不良形式。

除了食物摄入缺乏，其他因素也会导致营养不良，它们大致上可以分为医学的和环境的两大类。医学或营养类包括：与细菌、病毒或寄生虫感染相关的疾病，以及日常单一膳食中营养素的选择性缺乏。当地市场的食物不能提供儿童生长所需的全部营养素，这很常见。因此，蛋白质和能量缺乏往往与矿物质和维生素缺乏有关，而且营养素不均衡也非常普遍。

环境类因素包括很多，如缺少卫生和干净的水、过度拥挤、未受过教育、贫穷、政局不稳和战争。在整个人类历史上，营养不良曾影响了众多儿童。在欧洲，直到19世纪末，即便以母乳喂养为主，但是营养不良一直是死亡的主要原因[8]。其中最骇人听闻的营养不良出自狄更斯为Great Ormond Street医院所作的著名演讲中所描述的爱丁堡贫民窟[9]。后来欧洲人在世界其他地方“发现”了这种疾病的蔓延。对于小儿营养不良的营养和医学方面已经进行了非常细致的研究，详见参考目录[9-13]和关于饥荒的期刊文章[14，15]。此外，1999年世界卫生组织出版了一本面向医生和卫生工作者的严重营养不良管理手册[10]。

本篇报告的目的不是为了重复大家已经了解的小儿营养不良问题，我是想强调对预防和治疗营养不良具有实际意义的四个新问题：（1）问题严重程度的评估；（2）食品市场营养素的评估；（3）营养不良的家庭治疗；（4）脱水和营养不良儿童的补液治疗。早期对营养不良的病理生理研究，现在看来已经转为预防和治疗严重营养不良的策略与实践结果。

问题的严重程度

全球每年有超过1，000万5岁以下儿童死亡。当面对这样的统计数字时，似乎营养不良已经超出了营养学家所能触及的范畴。关于过去5年儿童死亡的决定因素，其总体评估已经发表，并确定了特定的目标[16，17]。概括起来，值得注意的是6个国家占到全世界死亡总数的50%，42个国家占90%，这表明应该采取国家或地区性政策。即使各个国家儿童死亡的原因大不相同，但是几乎一半的死亡是由于营养不足，这意味着除了遗传和感染环境，营养不良是一个关键的决定因素。众多周知，营养不良可改变免疫应答，导致产生两类主要疾病---呼吸道感染和腹泻（各占20%），而新生儿疾病约占总死亡的35%。另外其他疾病的发病率，主要是疟疾、。42个国家这5个主要类型疾病造成的死亡占到全球儿童总死亡的90%。

幸运的是，对大多数原因清楚的死亡已经有很明确的预防和治疗干预措施[18]。这些干预措施可以由医疗卫生部门通过孕产妇教育或计划生育来实施。除了免疫接种和特殊治疗，营养干预包括恰当使用母乳喂养和辅食喂养，并补充药理剂量的锌和维生素A等。请注意该分析中没有考虑其他营养干预措施，因此，我们会在下面进行讨论。经过广泛的分析，证实23项干预措施对中低收入国家的现状是有效的。将这些干预措施放入到经济模型中，其中儿童或母亲与医疗保健服务人员之间的18次接触机会，被纳入到从出生到5岁的交付时间表中[19]。结果发现，在占全球总死亡90%的42个国家，每年需要大约50亿美元新的财力来挽救600万条生命。

食品市场营养素的评估

理想情况下，应使用当地可用的食物预防营养不良。不过，这种方法受限于食物的可得性和食物成本。即使是在工业化国家，幼儿膳食的每日推荐摄入量，特别是铁，也很难达到[20]。在辅食添加期间，儿童需要营养密集型膳食以满足他们的高营养需求。此外，食物成本也限制了恰当的喂养。传统上，研究采用的是试错法或由专家猜测。如今，基于线性规划的一种有效严谨的技术，为以前的问题提供了解决方案[21]。此方法广泛使用现有的应用程序，包括Microsoft Excel，目标是回答下列问题：有可能基于当地可用的食材设计适于辅食添加期间的膳食吗？如果可能，设计满足97%以上儿童营养需求，其膳食的最低预算是多少？

为了了解这种方法的原理，我们来看一个简单的例子，不过是非现实的，只是理论性的：基于牛奶和玉米面的补充膳食。任何营养师都会说可以满足钙的需要量，但满足不了铁的需要量。不过，线性规划可以用图形进一步说明铁需要量与目前的膳食方案相距多远，设计适当的膳食是否可行（图1）。

图1. 用图形说明对这个膳食问题没有解决方案。来自Briend[个人通信]。

第二个问题是确定玉米面和牛奶结合可以为12-23月龄的母乳喂养儿提供足够的能量（根据FAO表746千卡/天和最低成本的196钙）。线性规划再次给出了一个基本直接的答案。这可以为当地膳食问题设计一个既考虑到食物可得性又兼顾到食物成本的图形解决方案（图2）。

图2. 根据市场现有的豆类和稻米，线性规划分析给出一个最佳解决方案。来自Briend[个人通信]。

线性规划比目前用于制定膳食的经典试错法更为高效。可能会成为儿科医生和营养项目规划者的一个不可或缺的工具。已经有一些实例可用[22, 23]，网上有线性规划的短期课程<http://www.nutrisurvey.de/lp/lp.htm>。

营养不良的家庭治疗和即用治疗食物

综述过去50年的文献，发现严重营养不良造成的死亡率在这50年基本维持不变，大概在20-30%，其中水肿型营养不良的死亡率最高（50-60%）[24]。作者指出，死亡率居高不下的可能原因是病案管理缺陷。20世纪90年代的营养不良被重新审视。最近，调查了难民营的严重急性营养不良管理。有人提议在治疗喂养中心（TFC）使用称作F100的含有100千卡/100毫升的配方[11，25]。这种膳食是将脱脂奶粉、食用油、糖与复合维生素和矿物质混合，配制成液体配方。类似的膳食已经在救援行动中使用超过25年。对位于撒哈拉以南地区的难民营里的数百名儿童进行测试，结果令人吃惊[26]，死亡率常常低于5%。WHO在1999年的手册中建议在严重营养不良的恢复阶段使用F100。

不过，TFCs的建立很困难，运作费用很高，而覆盖相当有限。他们不是依据社区的能力构建的，有时会影响传统的应对策略的实施。母亲常常需要与营养不良的孩子在TFC停留数周。此外，F100有一些缺点，如细菌繁殖非常快，在不良卫生条件下调配时，其安全性是个问题。而且，加水之前，F100看起来像是奶粉，如果给予家庭，可能会影响母乳喂养的推广工作。

2001年，Collins和Sadler [27]提出在急诊室和其他状况下管理急性营养不良的新方法。社区治疗护理（CTC）的目的是绝大多数严重营养不良的孩子在家里实施治疗，提高当地对于急性营养不良儿童护理的管理能力，以解决减轻和康复不断循环的问题。最近，对F100配方的使用进行了修订，用花生酱替代部分脱脂牛奶。新配方不再将粉状产品溶解于水，孩子们可以直接食用，无需加水。这通常被称作即用治疗食物（RUTF）。RUTF能量含量中的营养成分与F100非常接近。因为它的能量密度有5倍高（5.4比1千卡/克），所以微量营养素的含量（每100克）也有5倍之多[28](表1)。可以在当地配制，大约是15-20美元/千克。另外，在TFC与F100进行了对比试验，证明接受度良好，体重增加与F100相当[29]。

表1. 每日从F100和RTUF摄入的能量和宏量营养素

* 两组有显著性差异。

已经证实CTC和RUTF是急性营养不良治疗的一项重大突破。主要是在非洲，RUTF越来越多地应用于急诊和非急诊的状况下。目标是将严重营养不良的治疗从TFC转向社区。迄今为止，CTC项目在非洲已经治疗了7,000多名儿童。结果显示死亡率下降（或许是因为交叉感染减少），与基于中心的标准方法相比，退出率下降，覆盖率更高。总之，CTC项目证实患有严重急性营养不良但没有其他并发症的儿童，可以安全地在家里进行治疗。根据这些数据，对严重营养不良提出了新的分类[30]。

脱水和营养不良儿童的补液治疗

改善常见相关性疾病包括腹泻中的康复状况，可以进一步降低死亡率，提高营养不良状况的康复。营养不良容易导致腹泻的发病率上升，病程延长。因为腹泻会使体重进一步下降，所以，早恢复和减轻腹泻的严重程度，有助于防止严重营养不良儿童体重的进一步下降和营养素缺乏。霍乱患者除了小肠的主动排泄，以及水和电解质的吸收欠佳，还因缺少短链脂肪酸，造成结肠功能紊乱。最近，我们开展了一项临床研究以检验以下假说：在葡萄糖口服补液中加入的淀粉酶抗性淀粉会在结肠发酵，刺激盐和水的吸收，从而可以缓解腹泻的严重性，促进恢复。从吸收穿过结肠黏膜的短链脂肪酸，获得的额外能量，也有助于营养的恢复[Alam等。尚未发表]（图3）。

图3. 严重营养不良和脱水儿童在服用不同口服补液（ORS）最初72小时的体重增加。三种口服补液分别含有40 mEq/l钾以及葡萄糖（G）、淀粉酶抗性淀粉（ARS）或稻米。三组的体重增加都非常显著，但是稻米组最大。来自Alam等[数据尚未发表]。

在一项前瞻性随机研究中，纳入了174名（平均±SE年龄=27.6±0.9个月）因霍乱造成严重营养不良（体重/身高=68.5±5.5，有或无足水肿）和脱水的儿童。其中84%的儿童采用静脉输液治疗后（602毫升±46毫升），随机分配到三个分别含有葡萄糖、稻米或淀粉酶抗性淀粉的高钾(40mEq/l)补液组。三组儿童入组时的主要参数没有明显差异。尽管死亡风险因素往往存在（非母乳喂养55%；严重脱水84%；严重低血糖9%），但是所有儿童都从脱水中恢复过来。最初2天，三组的排便量和口服补液摄入量明显不同，但是计划外静脉治疗的次数（15%）、腹泻的持续时间（66.3±2.2小时）、体重增加（0.8±0.1千克）、恢复80%体重/身高比（7.1±0.2天）的时间没有什么不同。

虽然这些严重营养不良的儿童都有许多死亡的风险因素，但是本研究表明，通过细致和快速的补液，尽管腹泻率高，但显然能够避免死亡。在从威胁生命的脱水中缓解过来之后，我们本来期望淀粉酶抗性淀粉对营养不良的恢复具有一定的好处，但是没有发现。我们正在研究其可能原因，即在严重营养不良的状况下，肠道菌群也许不能将淀粉适当地代谢成为短链脂肪酸。

访问：

www.雀巢营养科学院.com

浏览更多学术信息，免费下载营养学医学文献！