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血浆紧缺情况下:非生物型人工肝治疗新模式

临床肝胆病杂志 2018-11-08 15:57:03

导读

血浆置换(PE)治疗过程中需要丢弃患者大量血浆,补充等量新鲜血浆,但由于我国血浆供给日趋紧张,在一定程度上限制了PE治疗的开展,致使许多肝衰竭患者得不到及时有效的人工肝治疗,耽误了宝贵的救治时机。


全部使用新鲜冰冻血浆作为置换液进行治疗,对血资源无疑是一个严峻的考验。而当缺少血浆时,人工肝治疗能不能进行?应该怎样进行?本文以PE为中心,探讨在血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗的新模式。


少用血浆的治疗模式


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根据体质量和循环血量估算血浆用量

目前临床上多采用2500~3000 ml新鲜冰冻血浆作为进行一次PE治疗的置换液。但由于个体差异性,不同患者置换所需的血浆量也不同。可以根据患者体质量(kg)与血细胞比容(Hct)代入公式精确计算置换需要量,即循环血量=患者体质量(kg)×70 ml,循环血浆量=循环血量×[(1.0-Hct)×0.91],置换血浆量=1.0×循环血浆量。也可以粗略按照5 ml/kg的剂量给予。由此可见对于体质量较轻的患者,所需血浆量自然较少。根据公式来精确计算患者PE治疗所需血浆量,可以避免不必要的血资源浪费。


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置换初始采用血浆代用品

按照流体力学公式推算,越早输入的血浆在PE治疗终结时在体内留下的越少,多数进入体内后又被分离排出体外。故在置换初始,采用安全有效的制剂部分替代血浆应用于PE治疗是解决当前血浆紧缺问题行之有效的方法。目前临床常用的血浆替代品包括人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐及晶体液等。


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血浆滤过透析(PDF)

传统的单纯PE所用的普通血浆分离器孔经大约为0.2~0.6 μm,在清除毒素的同时也丢弃了补体、纤维蛋白、免疫球蛋白和凝血因子等物质。而选择性PE可以根据病情需要选择不同孔径的血浆分离器。常用的血浆分离器包括:Evacure EC-2A、3A、4A型,膜孔径分别为 0.01 μm、0.02 μm和0.03 μm,白蛋白筛选系数分别是0.25、0.65和0.75。其毒素清除范围介于普通血浆分离器和血滤器之间(膜孔径为0.006 μm),在保留有益物质和清除毒素之间达到了新的平衡。选择性PE在不影响胆红素等蛋白结合毒素清除率的情况下,相对于单纯PE一次治疗大约可节省20%的血浆用量。



无血浆的治疗模式
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无血浆模式的血液置换初探

近年来选择性PE的出现大大节省了血浆使用量。由于其所使用的血浆成分分离器孔径较小,从而能够相对选择性清除血液中白蛋白及其结合毒素,减少免疫球蛋白、凝血因子等物质丢失。基于此原理,是否可以使用白蛋白等血浆代用品完全替代血浆进行PE治疗,从而缓解临床血浆紧缺的压力?Gong等学者对5例高胆红素患者应用血浆分离器EC20W/30W作血滤器,以适量浓度的白蛋白-碳酸氢盐液作置换液,行稀释血浆滤过治疗,治疗后患者胆红素水平显著下降,与分子吸附再循环系统的胆红素清除率相似,且EC20W对分子量更大的免疫球蛋白影响不明显。


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其他不使用血浆的NBAL

除PE外,血液灌流、血液透析、血液滤过及双重血浆分子吸附系统等不使用血浆的NBAL也是国内常用的治疗模式。但由于血液透析、血液滤过等模式单独使用对肝衰竭患者治疗效果有限,故目前常与其他类型人工肝联合应用。

    

以吸附功能为主的人工肝技术是肝衰竭、高胆红素血症等肝病重要且常用的治疗方法之一。其原理是将血液或血浆送入血液灌流器中与活性炭或树脂等吸附剂充分接触,利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除后再返回体内。上文所提到的DPMAS即是采用中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗, 其中HA330-Ⅱ血灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂,可以吸附炎性介质等中大分子毒素;而BS330胆红素吸附柱内的树脂则是针对胆红素的特异性吸附剂。DPMAS具有对设备要求低、兼容性好,在全面大量持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时又可特异性清除胆红素,不受血浆紧缺的限制等优点,目前在国内已逐步开展应用。


节选自

李爽, 陈煜. 血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗新模式的探讨[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1687-1692.