血浆置换治疗HELLP综合征并发多脏器功能障碍综合征

目的:探讨血浆置换(plasma exchange，PE)对 HELLP 综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and lowplatelets syndrome)合并多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治疗效果。方法:回顾性分析收治的 HELLP 综合征合并 MODS 患者22 例，在及时终止妊娠，内科综合治疗的基础上，联合应用 PE 治疗。

观察记录患者 APACHEⅡ 评分、HSP70、平均动脉压(MAP)、乳酸脱氢酶(LDH)、转氨酶、血清总胆红素(TBIL)、血小板计数、PT、血红蛋白、肾功能等各项理化指标，比较 PE 前、及 PE 后上述指标的变化。结果:22 例患者中，治愈 18 例，PE 平均次数(3. 2 ±1. 6)次、机械通气时间(3. 9 ±2. 1，n =17)d、经过连续 PE 及内科常规激素治疗后，患者各种理化指标比 PE 治疗前均有较大程度的好转，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)，APACHEⅡ 评分治疗前(25. 5 ± 6. 3)与治疗 1 次后(17. 5 ±4. 3)比较，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)，HSP70 下降明显，LDH、凝血酶原时间(PT)、肝酶、血小板计数恢复较快，贫血得到纠正，平均动脉压恢复正常。结论:PE 联合内科综合治疗能够明显改善患者的临床症状，逆转迅速恶化的各项理化指标，降低病死率，提高治愈率，是救治 HELLP 综合征并发 MODS 患者的有效手段。

HELLP 综合征(hemolysis elevated liver enzymes and lowplatelets count syndrome，HELLP)是妊娠期高血压疾病的特殊表现形式(或严重并发症)，一组由 Weinstein 在 1982 年以首字母缩略词“HELLP”命名的临床证候群，表现为溶血(hemol-ysis)、肝酶升高(elevated liver enzyme) 和血小板减少(lowplatelet count)，约占所有妊娠的 0. 12% ～0. 16%，最常见于子痫前期和子痫等重度妊娠高血压疾病。妊娠高血压疾病是孕妇特有的疾病! 特别是子痫并发 HELLP 综合征对母婴危害极大是孕产妇死亡原因之一，HELLP 综合征是妊娠高血压疾

病的严重并发症，常危及母儿生命，国内报道重度子痫前期患者 HELLP 综 合 征 的 发 病 率 约 2. 7%，国 外 为 4% ～ 6%。HELLP 综合征合并多脏器功能障碍综合征(multiple organdysfunction syndrome，MODS)，多是合并有急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、凝血功能障碍等，是孕产妇死亡的重要原因。

HELLP 综合征的发生与血管内皮损伤、胶原组织暴露、血小板激活、前列环素与血栓素比值异常、内皮素诱发的血管舒张因子减少等多种因素导致的血管痉挛有关，血小板进一步聚集，导致血小板计数进行性减少。同时，红细胞通过痉挛狭窄的小血管时，可因裂解变形而致微血管内溶血，其敏感而非特异的镜下表现是外周血涂片检查见裂红细胞、棘红细胞和红细胞多染色性。血清乳酸脱氢酶(LDH)和间接胆红素水平的升高反应溶血的存在，结合珠蛋白被认为是检测溶血的首选标志物，血清热休克蛋白 70(HSP70)升高。

血浆置换 可移去细胞碎屑及损害的凝血因子、细胞因子、炎性介质等功能。2008年1月 ～2014年1月，湛江中心人民医院重症医学科对收治的22例HELLP合并MODS 患者予血浆置换联合激素等内科综合治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料:2008 年 1 月 ～ 2014 年 1 月我院重症医学科收治患者 22 例，其中先兆子痫 15 例，子痫 7 例，年龄 20 ～ 42岁，平均 28. 5 岁，孕周 23 ～41 周，平均34+2 周，入住重症医学科时均已终止妊娠，子宫切除 6 例。其中初产妇 16 例，经产妇6例，完全性 HELLP 综合征 19 例，部分性HELLP综合征3例，Ⅰ型暴发型 1 例。并发多脏器功能障碍综合征中，急性心力衰竭 14 例，呼吸衰竭 17 例，急性肾损伤 12 例，凝血功能障碍21例，肝功能障碍 19 例。

1. 2 诊断标准

1. 2. 1 HELLP 综合征诊断:标准采用美国田纳西(Tennesse)大学的 HELLP 综合征的诊断标准 ［5］ :①血管内溶血:血红蛋白60 ～ 90 g/L，外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素 ＞20. 5 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH) ＞600 U/L，以上任何一项异常均提示溶血。②ALT 或 AST ＞ 70 U/L。③PLT＜100 ×10 9 /L。三项指标全部符合诊断为完全性，任一项异常或两项异常诊断为部分性。其中 AST ＞ 2 000 U/L 及 LDH＞3 000 U/L称为爆发型，死亡率接近 100%。分级标准:采用美国密西西比(Mississippi)大学标准，与预后有关:I 级 PLT＜50 × 109/L，常提示合并 DIC，预后差;Ⅱ级 PLT ＜ 100 ×10 9 /L;Ⅲ级 PLT ＜150 ×10 9 /L。

1. 2. 2 并发 MODS 诊断:诊断标准 ［2］ ，22 例患者在妊娠之前，脏器功能均正常，并且排除妊娠前有下列

2. 原发病，如先天性或风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、血液病、恶性肿瘤等，在终止妊娠后出现脏器功能障碍，达到 MODS 标准。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 一般治疗:22 例患者均已及时终止妊娠，转入 ICU 治疗。①吸氧、休息、监护及对症处理;②给硝苯地平或硝酸甘油控制血压、25% 硫酸镁解痉治疗，出血予扩容等治疗;③根据需要成分输血:红细胞悬液、血小板等;④糖皮质激素治疗，开始用地塞米松 10 mg，静脉推注，每 12 小时 1 次，2 次/d，以后地塞米松 5 mg，静脉推注，每 12 h 小时 1 次，维持到血小板(PLT)≥100 × 10 9 /L 和血 LDH 下降。⑤17 例并发呼吸衰竭患者，呼吸机辅助呼吸。⑥监测呼吸、心率、MAP、ALT、AST、LDH、凝血功能、纤维蛋白原、PLT 计数、HSP70、血红蛋白、C 反应蛋白等各项理化指标。

1. 3. 2 血浆置换(PE):患者在 ICU 确诊后，均立即开始接受血浆置换(PE)。采用经皮股静脉穿刺留置艾贝尔双腔导管建立血管通路，机器采用费森尤斯公司 Multifiltrate CＲＲT 机和配套管路，血浆分离器采用金宝公司 PF2000 膜式分离器，治疗方式采用单重血浆置换，抗凝:首剂应用低分子肝素钙(速碧林)2 000 U 静脉推注，血浆置换前静脉推注地塞米松10 mg，肌内注射盐酸异丙嗪 25 mg，置换后补充葡萄糖酸钙2. 0 ～3. 0 g。血流量为120 ml/min，置换是为3 000 ml，置换液为新鲜血浆 2 000 ml 和配成 4%人血白蛋白 1 000 ml，每次治

疗 3 h，1 次/d，连续 3 ～6 次。每次血浆置换治疗后监测各项理化指标。合并严重心力衰竭和急性肾损伤患者联合 CＲＲT。

1. 3. 3 疗效判定:患者在具备以下条件时认为治疗有效:①患者临床症状消失，无头痛、头晕、视物模糊，无腹痛、恶心呕吐、黄疸及出血，尿量正常，无肉眼血尿;②血压平稳，在140/90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 3 kPa)以下或正常;③呼吸平稳，已脱离人工通气;④贫血纠正，血小板计数恢复正常⑤各主要实验室指标下降至正常值上限的 0. 5 ～1 倍。

1. 4 统计学方法:采用 SPSS22. 0 软件进行统计学分析，所有数据以均数 ± 标准差(x ± s)表示，采用 LSD － t 检验，以 P ＜0. 05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 产妇预后:22 例患者血浆置换前 APACHEII 评分为 9 ～4l(30. 55 ±6. 646)分;合并急性心力衰竭 14 例、呼吸衰竭 17例、急性肾损伤12 例、凝血功能障碍21 例、肝功能障碍19 例，型暴发型 2 例;18 例痊愈出院，4 例死亡，其中包括Ⅰ型暴发型 1 例，痊愈患者出院时临床症状基本消除;血小板计数在PE 后 48 ～72 h 恢复正常，肝酶在 PE 后2 周恢复正常，血压在2 ～5 d 后恢复正常。统计分析，所有患者血浆置换治疗次数(4. 2 ±1. 6)次，平均机械通气时间(4. 9 ±2. 1)d，出科时患者APACHEII 评分(12. 09 ±5. 528)分。

2. 2 实验室指标:见表 1。

2. 3 各项指标与 PE 治疗前及 PE1 次后比较:22 例患者 PE前时心率、呼吸、血压、氧合指数、APACHEII 评分等监测指标和肝肾功能、凝血系统、血小板、C － 反应蛋白、HSP70 等实验室指标均出现明显异常;出科时的各种指标与 PE 治疗前比较，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)，出科时指标与 PE1 次后比较，指标差异均有统计学意义(P ＜0. 05)。

3 讨论

HELLP 综合征的病因和发病机制还不甚明确，研究认为妊娠期高血压疾病过程中 血管痉挛收缩，血流阻力增加，血管内皮细胞损伤造成纤维蛋白沉积于内皮下，血小板被激活而黏附于血管表面;同时血管痉挛也使血小板进一步聚集并减少，促使血栓素 A 2 、内皮素等血管收缩因子释放，如此恶性循环加剧病变红细胞因不能适应狭窄的血管腔，撞击血管壁致细胞破裂、变形，出现溶血，小血管痉挛和纤维蛋白的沉积使肝脏小血管堵塞，氧和营养物质向肝脏组织运送减少，肝脏缺氧、缺血，导致肝脏细胞受损，肝酶升高。HELLP 综合征常伴有血管痉挛，血小板黏附聚集性增强，红细胞聚集增高，变形性降低，血液黏滞度增加，导致循环血液长期处于滞缓状态，微循环灌注不足。微循环障碍，造成局部缺血、缺氧，导致多脏器损伤。郝小强等认为 HELLP 综合征病因与:自

身免疫因素:人类白细胞抗原 G、凝血酶敏感蛋白 1 及血管舒缩因素等有关。通过本组病例，表明 HELLP 综合征以并发 MODS的形式出现，多种因素相互交织，恶性循环，是影响产妇生存率的重要原因。近年来，随着血液净化相关技术的成熟，越来越多的应用于重症医学，其中血浆置换技术在抢救重症格林 － 巴利综合征，血栓性血小板减少性紫癜等免疫性疾病中取得较好疗效。文献证实，血浆置换可以明显提高 HELLP 综合征患者的救治成功率，并且尽快进行。

产后应用血浆置换可有效治疗病情迁延的 HELLP 综合征，纠正微循环障碍。本研究显示经过一系列的治疗，特别是血浆置换治疗后，各种理化指标均有很大改善，差异有统计学意义 (P ＜ 0. 05)，如血小板计数、HSP70、PT、FDP、LDH、血红蛋白、ALT、AST、TBIL 等指标进行性好转，呼吸平稳、平均动脉

压恢复正常较入住 ICU 时有明显差异(P ＜0. 05)。有报道，29 例产后 HELLP 综合征病情持续到产后 72 h 以上，用新鲜的冷冻血浆进行置换疗法。结果血浆置换组血小板升高，LDH 下降，无死亡病例，而未接受血浆置换者死亡率为 23. 1%。本组研究中 22 例患者当中有 18 例治愈出院，治愈率为 81. 8%，其成功因素在于及时终止妊娠并在内科相关治疗的基础上应用血浆置换治疗，使用新鲜的冷冻血浆，通过清除患者血清内的致病因子，可祛除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，补充缺乏的某些血浆因子，以减少血小板聚集，降低血液黏稠度，并促进血管内皮恢复，从而使病情缓解及减少各种因素对脏器的损伤，有力地促使患者心、肝、肾等功能逐步恢复到正常状态。