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【病例】胸痛+肌钙蛋白升高+T波倒置=AMI?

心在线 2019-06-20 12:42:52

病例连载介绍

常见的心肌病有哪些?心肌病该如何诊断和治疗呢?心在线每周四《心肌病·系列病例》带您轻松学习心肌病!


胸痛、肌钙蛋白升高、ST段抬高、T波倒置……这种种表现提示急性心肌梗死可能,但行冠脉造影后,病情似乎并不如此,追问病史及后续检查又发现了什么?


病史

50岁女性,因"间断胸痛3天,加重2小时"入院。


现病史


3天前,患者于情绪波动后出现胸痛,呈压榨性疼痛,伴胸闷、气短,伴恶心、呕吐,持续3分钟后缓解,未予重视。症状间断发作。1天前至当地医院查心肌损伤标志物示:肌酸激酶234 U/L,乳酸脱氢酶369 U/L,肌钙蛋白6.74 ng/ml;心电图示:窦性心律、左前分支传导阻滞、V1~V3导联ST段抬高,T波倒置。诊断为"急性心肌梗死",给予抗凝、抗血小板、扩冠、降压等治疗。2小时前上述症状再次发作,胸痛持续不缓解,遂转入我院急诊,以"冠心病 急性心肌梗死"收入院 。


既往史


高血压病10年,血压最高达180/120 mmHg,平时服用贝那普利,血压控制在160/95 mmHg左右;脑梗塞1年。


体格检查

双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,语音共振正常。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心前区无异常搏动,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。


实验室检查

血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质未见明显异常。


心肌损伤标志物


肌钙蛋白T 2.29 ng/ml,谷草转氨酶25.8 U/L,肌酸激酶110 U/L,肌酸激酶同工酶12.7 U/L,乳酸脱氢酶342 U/L。


其他


NT-proBNP 911.3 pg/ml,D-二聚体0.039 μg/ml。


辅助检查

心电图


入院时心电图如(图 1)

图1


入院8小时心电图如(图2)

图2


超声心动图


左心房径32 mm,左心室径45 mm,LVEF 65%,左心室前壁搏动幅度稍减弱,余室壁未见明显异常。


诊疗经过


患者以持续胸痛急诊入院,肌钙蛋白T 2.29 ng/ml,结合患者症状、实验室检查及心电图检查考虑急性心肌梗死,行冠脉造影示:主动脉狭窄20%,回旋支开口处狭窄65%,余血管未见明显狭窄(图3)(图4)(图5)。


图3


图4


图5


行左心室造影示:左心室心尖部呈球形改变,室壁运动消失,LVEF 60%(图6)(图7)。


图6


图7


反复追问病史,患者诉发病1月前因家庭矛盾,一直情绪低落,郁郁寡欢,此次发病前与丈夫发生争吵,情绪波动较大。结合患者应激史及辅助检查结果,应激性心肌病诊断明确。术后血压86/55 mmHg,给予多巴胺及多巴酚丁胺维持血压,并给予患者心理安慰及辅酶Q10、曲美他嗪等药物治疗。入院第3天,复查肌钙蛋白较前明显下降,生命体征平稳,血压稳定,逐步停用升压药,小剂量给予酒石酸美托洛尔、培哚普利抗心肌重构治疗。入院第5天,复查心电图如(图8)所示;心脏磁共振示:①左心室前壁及相邻前室间隔异常信号,考虑水肿;②左心室前壁及心尖部心肌收缩及舒张运动明显减弱;③左心房前后径31 mm,左心室横径52 mm,LVEF 47%(图9)(图10)。


图8


图9


图10


最终诊断:1.应激性心肌病;2.冠心病 不稳定型心绞痛 Killip II级;3.高血压3级 很高危。


应激性心肌病诊断依据:①绝经后女性,发病前有明确的应激史;②临床表现为持续时间较长的胸痛;③肌钙蛋白轻度升高;④心电图表现为多导联ST段抬高,T波倒置;⑤冠脉造影:冠脉轻度病变,不能解释临床表现及心电图变化;⑥左心室造影:心尖部呈球形改变,室壁运动消失;⑦心脏磁共振:左心室前壁及心尖部心肌收缩及舒张运动明显减弱。


住院治疗9天后,患者病情稳定出院;出院后40天电话随访,患者自述恢复良好,无明显不适。


讨论


应激性心肌病又称心尖部气球样变综合征、心碎综合征,于1991年由Dote首次在日文文献中提及,由于左心室类似日本捕捉章鱼的罐子,所以当时被命名为Tako-tsubo心肌病,这是一种以短暂的左心室功能紊乱为特征的急性可逆性心肌病,好发于绝经后女性人群,目前发病机制尚未明确,但广泛接受的假设是精神或躯体上的应激导致过量儿茶酚胺释放,从而导致心肌顿抑。大多数发生与情绪急剧激动或精神刺激等因素有关,例如:破产、丧亲、自然灾害、与人起冲突等。临床表现酷似心肌梗死(例如:剧烈胸痛、心电图改变等),心脏磁共振、左心室造影可作为有效鉴别手段。


辅助检查:①心电图:患者常表现心电图异常,多数患者出现类似前间壁心肌梗死样心电图,但ST段抬高幅度无心肌梗死时明显;发病1至2天内常出现深倒置对称的T波,QT间期延长;部分患者出现前间隔短暂性Q波;尚无可靠的心电图标准区别应激性心肌病与ST段抬高型心肌梗死。大多数患者的心电图表现是短暂的,数周至数月内可完全恢复;②心肌酶:肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶均可升高,升高幅度与室壁异常活动的幅度不成比例;③心导管检查:大部分患者冠脉造影结果阴性或轻度冠状动脉粥样硬化或临床表现与冠脉造影显示结果不符,左心室造影可见节段性室壁运动异常,超过单一冠脉供血范围,最常见的是心尖部室壁运动异常;④心脏磁共振:多数表现为心尖部的球形膨出改变,收缩、舒张功能明显异常。


治疗:目前尚无标准治疗方案,以对症支持治疗为主,积极处理并发症。①积极去除诱发因素(避免情绪波动、过度伤心等应激事件);②急性期主要根据患者病情给予对症支持治疗,血流动力学不稳定时需要用升压药物治疗;③严重左心室功能障碍或血流动力学障碍,升压药物不能维持者可考虑使用主动脉球囊反搏辅助治疗;④建议长期服用β受体阻滞剂抗交感神经兴奋以及ACEI或ARB类药物抗心肌重构及控制血压心律等治疗。


病例提供:郑州大学第一附属医院 赵晓燕 姚连涛


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