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如何处理肌钙蛋白升高的患者?|临床决策口袋书

医脉通心血管 2020-01-13 16:21:44

导读


肌钙蛋白(Tc,Ti,Tt)是用于评估心肌损伤的生物标志物,当临床症状及心电图表现不明显或缺失时,其对心肌梗死(ST段抬高型/非ST段抬高型)的诊断是非常重要的。在绝大多数正常个体中肌钙蛋白是检测不到的,当其>0.04时可呈阳性。Tc检测不用于临床中。

病史


现病史:胸痛(性质、类型、部位、持续时间、加重/缓解因素、程度),近期病毒感染——心肌炎,胸部创伤导致心脏压塞,近期化疗(心肌毒性)。


体格检查:评估生命体征——体温升高(脓毒症/全身炎症反应综合征),量血压以反映容量状态(黏膜干燥,颈静脉压低,中心静脉压低),合并器官损伤的高压急症。


实验室检查:测尿素氮/肌酐以除外肾衰竭,测定血红蛋白以反映贫血或活动性胃肠道出血的状况,应用UDS检测可卡因水平。


既往史:冠状动脉疾病(既往心肌梗死,冠状动脉旁路移植术,血管成形术,心绞痛等病史),慢性心力衰竭(低射血分数,埋藏式自动复律除颤器植入史)。


个人史:药物滥用史。


心电图


ST段压低。


综合分析


CLIN-ACS=急性冠状动脉综合征的临床表现:急性冠状动脉综合征患者的临床表现突出,如典型的病史或特异的心电图改变。


CLIN-OT=有其他临床表现:患者有典型的急性冠状动脉综合征临床表现,但尚存在加重患者症状并需要及时处理的情况,如:急性消化道出血、重度贫血、室上性心动过速或室性心动过速、肺栓塞。

 

CKMBNL=肌钙蛋白水平升高,而肌酸激酶同工酶水平正常者,应怀疑是否还有其他诊断的可能性(通常肌酸激酶同工酶水平的升高与肌钙蛋白水平升高是同步的)。


CKMBEL=肌酸激酶同工酶水平升高。 


TROP-POS=肌钙蛋白阳性。


ACS=可能诊断为急性冠状动脉综合征(参阅急性冠状动脉综合征一节以进一步治疗)。


NON-ACS=非急性冠状动脉综合征,患者肌钙蛋白的升高继发于其他疾病,如心力衰竭、脓毒症、肺栓塞。


ISBURD=若其他临床情况已被诊断并正确处理,则应考虑进行缺血负荷评估。


讨论


肌钙蛋白的升高并非一定由急性冠状动脉综合征导致。肌钙蛋白释放可由各种导致心肌细胞膜通透性升高的临床情况或需氧量增加的情况所致(需氧和供氧不匹配)。肌钙蛋白升高而冠状动脉造影正常的情况可见于:心动过速占28%、心包炎占10%、心力衰竭占5%、剧烈运动占10%、没有明确诱因的占47%。在不合并肾衰竭、糖尿病、左室肥厚及心力衰竭的正常人群,肌钙蛋白升高非常罕见。


关键点


肌钙蛋白升高在急性冠状动脉综合征可能性很低的患者中是非特异性的,易使我们忽视潜在的临床问题。肌钙蛋白对排除非ST段抬高型心肌梗死是敏感的,但对诊断非ST段抬高型心肌梗死的特异性稍差。


参考文献:


[1] Higgins JP, et al. Elevation of Cardiac Troponin I Indicates More Than Myocardial Ischemia. Clin Invest Med. 2003;26(3):133-147.


本文内容节选自《心脏病学临床决策图表解》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。


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