从细胞蛋白分离现象发现破绽

1、病例介绍

患者，女，59岁，农民，住院号115917。因头痛、恶心、呕吐1月余于2013-05-08入院。

查体：T 36.5 ℃，P 90次/分，R 10次/分，BP 147/82 mmHg,发育正常，急性病容，浅表淋巴结未触及肿大，颈抵抗4横指，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹无阳性体征，双下肢无水肿。

2013-04-15于某医科大学第一附属医院：B超示：脂肪肝，余未见异常。胸部CT示：右肺中叶见结节样高密度影，边缘较清晰；右肺门内小钙化灶；脾内微小钙化灶。

2013-04-23血常规：WBC 16.01×10^9 /L，N 79.5 %，L 14.6 %，Hb 148 g/L，PLT 424×10^9 /L。

2013-04-27头颅CT：左额顶局部脑沟变浅，呈明显增强，符合结核性脑膜炎改变，未见明显肿物影。

2013-05-01血常规：WBC 21.13×10^9 /L，N 72.5 %，L 17.5%，Hb 148 g/L，PLT 379×10^9 /L。

2013-05-03脑脊液（CSF）：氯化物 101.5 mmol/L，葡萄糖 2.26 mmol/L，ADA 0.9 U/L，蛋白 2442 mg/L。给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、地塞米松、哌拉西林钠、他唑巴坦钠、疏血通、泮托拉唑”等治疗及对症处理，患者症状未见明显好转，出院后就诊于某医科大学第二医院行头颅及胸部CT检查，仍考虑“肺结核及结核性脑膜炎”转入我院。

2013-05-08血常规：16.97×10^9 /L，N 73.6 %，L 20.9 %，Hb 148 g/L，PLT 262×109，/L。电解质：K 3.81 mmol/L，Na 129 mmol/L，Cl 91.4 mmol/L。CRP 20.8 mg/L。入院后根据病史、症状、查体、辅助检查等，放射科核磁报告为脑膜炎，经病区讨论支持上述诊断，暂时给予抗感染、调节免疫力、HRZEV抗痨、脱水降颅压治疗及对症处理，症状仍无明显改善。行腰椎穿刺术数次，CSF常规正常，CSF生化蛋白高，葡萄糖、氯化物低，后来送脑脊液细胞学发现数个异型组织细胞（如下图）高度怀疑脑膜癌，再送肿瘤全项：CEA 8.02 ng/ml，CA153 45.69 U/ml，铁蛋白786 ng/ml均明显高于正常，故肺癌脑膜转移不除外，患者及家属要求出院，愿承担一切后果，自动出院。

2、讨论：

脑膜癌病多数为颅外恶性肿瘤转移而来，也可由神经系统的原发肿瘤播散而致或原发于脑膜。脑膜癌常见的为肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤转移而来，主要以恶心、呕吐以及脑膜刺激征起病，随着癌细胞扩散，可侵犯脑神经、脊神经根而出现其受损表现，癌细胞还可进入脑实质导致癫痫发作、精神症状及意识障碍。因脑膜癌临床表现不典型，极易误诊。因癌细胞沿脑膜弥漫性转移，无明显肿块，因此早期头颅CT或MRI检查无异常表现，增强MRI扫描有可能见脑膜强化和皮质结节，对该病的诊断具有一定价值。此患者放射科医生可能由于缺少这方面的经验，报告结果为脑膜炎。脑脊液生化检查与结核性脑膜炎无特异性差别，易误诊为结脑。目前任何检查均不能代替脑脊液细胞学检查，镜下找到癌胞是诊断脑膜癌病的金标准，脑脊液中癌细胞的形态特点主要有癌细胞单个、多个、成堆分布，异型性明显，胞体大，胞膜界限不清，胞浆丰富，嗜碱性；胞核不规则，染色深，核仁2个或2个以上，可见有丝分裂象和异常分裂象。脑脊液细胞学诊断脑膜癌敏感性为75 %-90 %，特异性为100 %。

检验者对白细胞计数小于10个/uL的CSF要足够重视，尤其是对患者有颅压升高和脑膜刺激征明显的脑脊液标本，应行脑脊液细胞学检查，重点找肿瘤细胞。玻片离心法能将CSF中的细胞均匀地沉淀在玻片上，用瑞-姬染色后可用油镜将各种细胞进行分类，对肿瘤细胞的观察比病理科用高倍镜观察更加详细，并且此染色法优于HE染色法。Wasserstrom等报道1次脑脊液细胞学检查阳性率为60 %，3次达85 %，反复进行脑脊液细胞学检查查找癌细胞是尽早确诊的关键。

好的细胞制片对检出具有诊断价值的细胞很有帮助。首先盛CSF的容器要干净、干燥，其次是CSF从离体到制片成功要求在1 h内。对白细胞计数正常的CSF一定要注重观察全片后再行分类，绝对不能免去分类细节。找到了有诊断价值的细胞，特别是肿瘤细胞，对以中枢神经系统为首发症状的脑膜癌患者具有确诊价值。

此病例在三所实力很强的医院误诊误治，病情一直没有缓解，最后患者病区主任找到作者，在了解了影像学、脑脊液常规及生化和用药情况之后，作者推断，这绝对不是一个简单的脑膜炎病例，因为脑脊液蛋白和细胞数出现了分离现象（蛋白高而细胞数正常），脑膜炎患者的脑脊液常规中细胞数是不可能正常的，高度怀疑脑膜癌。在脑脊液细胞数很少的情况下，只有增加制片的张数或送检次数才能更好地找到确诊证据，平时脑脊液细胞学制片2张，此病例一次制片14张，第一次送检就检出了几个异性组织细胞。医生在工作中要对病人的情况综合分析，不能只抓住影像学或（和）脑脊液生化就对患者下诊断，此病例在发现异性组织细胞之后，主管医生还是抓住脑脊液生化的结果不放，觉得那就是典型的结核性脑膜炎的脑脊液生化改变，可是他忽略了脑膜炎的脑脊液是不可能蛋白高而细胞数不高的。医生在诊疗过程中要具体问题具体分析，基本功的训练有素、科学的逻辑思维、知识的广博和透彻足够的临床经验是非常重要的。

工作心得

在某学术讲座间歇，我院急诊科主任叫住我说：“有个患者总是诊断不清，已经转了几家医院，想让您看看脑脊液细胞学。”这样我才开始了解这个患者，先回去看了她的脑脊液常规，几次细胞数都正常，据了解，该患者脑膜刺激征很明显，肺上有高密度影，几家医院都怀疑是肺结核引起的结脑。除非此患者是脑实质深部结核球脑炎，脑脊液常规细胞数才会正常，若是结核性脑膜炎，则细胞数肯定会高。再次询问临床，主管医生说：“脑CT未发现脑实质结核球，核磁报告为脑膜炎。”此时，我有了一个初步判断：这不是一个普通的结脑病人。当脑脊液细胞学标本送来时，因为脑脊液常规计数正常，也就是说细胞数少，我要想找到判断证据必须增加制片张数，按一般制片（两张）漏检率非常高。我共制片14张，看一张失望一次，细胞很少，没有特异细胞，直到看到第10张时，终于看到了几个异型组织细胞，很难得，后面又有一张看到了几个，立即向临床医生报告：可疑脑膜癌。报告发出几天后，该病区不止一个医生和我联系，怀疑我的报告是错误的，他们觉得脑脊液生化支持结脑的诊断。我解释道：“脑脊液生化对结脑的诊断不是特异的，要综合分析，如果是结脑，脑脊液细胞数肯定会高。另外，要用脑膜癌解释脑脊液生化也解释得通，虽然脑膜癌没有明显的占位，但也会引起小血管的压迫，造成蛋白漏出，使得蛋白升高，肿瘤细胞生长需要葡萄糖提供营养，所以降低，病人已经呕吐了一个多月，会引起电解质失调，氯化物降低。”这时医生一琢磨也是那么回事。我建议做肿瘤全项，结果有三项特别高，尘埃落定，再无异议。我又和放射科医生交流，他们也是第一次见脑膜癌的病人，脑膜癌的影像学和脑膜炎是不容易区分的，所以报告是脑膜炎，我们商议以后报告结果应该综合考虑脑脊液细胞学和影像学。可以说脑脊液细胞学是确诊脑膜癌的金标准，影像学是无法替代的。

来源：健康报

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