潜精研思—黏蛋白与眼表疾病巅峰论坛 会议纪要精选

编者按

　　泪膜应被分为脂质层与水-黏液凝胶层两层结构，其中黏蛋白的缺乏在以往并未获得足够重视，其不仅可引发干眼，还可引起其他眼表疾病，以及影响屈光手术、白内障手术甚至青光眼手术患者的管理。介于此，爱尔康公司以“黏蛋白与眼表疾病”为主题，以“圆桌会”为主要讨论形式，于2016年2月19日在昆明举办了题为“潜精研思——黏蛋白与眼表疾病”巅峰论坛，会议由北京同仁医院孙旭光教授主持，并邀请了厦门大学医学院院长刘祖国教授、北京协和医院李莹教授、天津市眼科医院王雁教授、北京大学第一医院晏晓明教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张明昌教授、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院龚岚教授、四川大学华西医院邓应平教授、中山大学中山眼科中心袁进教授、温州医科大学附属眼视光医院陈蔚教授、河南省人民医院赵东卿教授、哈尔滨医科大学第一医院张弘教授、北京大学第三医院冯云教授共13位国内顶级眼表疾病专家就眼表疾病发病机制、治疗和眼科手术围术期管理的经验等进行了深入讨论。

北京同仁医院 孙旭光教授

厦门大学医学院 刘祖国教授

北京协和医院 李莹教授   

天津市眼科医院 王雁教授

北京大学第一医院 晏晓明教授 

华中科技大学同济医学院附属协和医院 张明昌教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 龚岚教授

四川大学华西医院 邓应平教授

中山大学中山眼科中心 袁进教授

温州医科大学附属眼视光医院 陈蔚教授

河南省人民医院 赵东卿教授

哈尔滨医科大学第一医院 张弘教授

北京大学第三医院 冯云教授

重视黏蛋白在眼表疾病中的作用

　　刘祖国教授指出，既往对泪膜的研究主要着眼于水液层与脂质层，而黏蛋白缺乏的患者角膜移植失败率极高，提示其在眼表修复中起到至关重要的作用。黏蛋白主要分为两大类：跨膜黏蛋白：可将泪膜铆定在上皮细胞，对泪膜的屏障功能起到重要作用，如MUC1、4、16；分泌型黏蛋白如MUC5AC、7、9、19，位于水合黏蛋白层中，主要由杯状细胞分泌，因此杯状细胞检测是评估黏蛋白水平的主要检测手段。也有研究提示，正常眼表上皮细胞均能分泌黏蛋白。黏蛋白是眼表最重要的保护屏障，有助于润滑眼表，清除过敏原及病原体。任何眼表上皮细胞的异常、杯状细胞减少、眼表基质异常、泪液分泌减少以及眼表神经的异常均能导致黏蛋白的分泌异常，从而影响泪膜屏障功能。因此，大部分眼表疾病如干眼、急性结膜炎、病毒性或过敏性角结膜炎、眼表外伤、手术等均可能影响眼表细胞，造成黏蛋白的减少，因其损伤程度不同直接影响疾病的临床表现、治疗效果及预后。因此，对于眼表疾病的治疗，应以对因治疗为根本，以恢复眼表上皮细胞功能为原则，考虑整体眼表微环境，补充黏蛋白，从而改善泪膜稳定性和其屏障功能，为眼表疾病的修复提供基础。

讨论环节

论题一：思然^®模拟黏蛋白的作用机制

　　思然^®具有智能释放系统，其主要包括两种润滑剂聚乙二醇和丙二醇、羟丙基瓜尔胶（HP-Guar）、硼酸盐以及山梨醇。HP-Guar与硼酸盐交联形成弹性多聚网状结构并覆盖眼表，模拟跨膜黏蛋白作用，增强与眼表的黏性，并将两种润滑剂锁于其中；两种润滑剂使泪液弹性增加，起到模拟分泌型黏蛋白的功效。因此，思然^®兼具跨膜黏蛋白的“黏附”功能和分泌型黏蛋白的“锁水”功能。对比临床常用的人工泪液玻璃酸钠和CMC，思然^®可显著增加眼表黏液层厚度。

　　值得提出的是，思然^®模拟的是黏蛋白的功能，并非完全模拟其结构。从药理学角度理解，硼酸盐与HP-Guar结合先形成网络支架，将聚乙二醇和丙二醇等水溶性成分聚合于其中，形成一个网状结构。继而建立“水绷带”的构架，功能上非常类似黏蛋白。因此了解思然^®的成分组成，及其如何模拟并发挥黏蛋白的作用，是这款产品的精髓所在。另外，思然^®临床应用特点是在眼表存留时间更长，能明显延长泪膜破裂时间，患者感觉舒适。

论题二：临床检测黏蛋白的方法？

　　临床上对于水样层的缺乏以及脂质层的缺失，均有相应明确的检测指标即BUT、Schirmer试验以及睑板腺功能测定来评估。黏蛋白在整个泪膜稳定性中起到最为重要的作用，但临床尚无直接的客观评价指标。因此，如何检测黏蛋白层的质和量，是评价此类干眼病情转归以及药物治疗效果和思然^®优越性的关键点。

　　目前的一些临床现有指标可直接或间接地评估黏蛋白：

　　1、形态学方面，泪膜不同层次缺失所致的泪膜形态具有一定特征性，黏蛋白缺乏者眼表可见“粘丝”，泪膜亦可呈“水过鸭毛”状；

　　2、泪液蕨类结晶则可间接评估分泌型黏蛋白的量；

　　3、结膜丽丝胺绿染色可以间接反映黏蛋白缺失程度；

　　4、印迹细胞检测均能一定程度反映跨膜黏蛋白的水平。

　　临床上将上述方法相结合，可以初步实现对黏蛋白的评估。与此同时，当前的基础研究初步实现了应用PCR或分子探针检测跨膜黏蛋白，待技术成熟并普及至临床，可能将会成为黏蛋白定性定量检测的有效途径。

论题三：黏蛋白与干眼及角结膜上皮细胞的关系

　　刘祖国教授指出，所有眼表上皮相关病变均可引起黏蛋白损伤。干眼模型中最典型的指征则为杯状细胞的缺失，因此干眼亦可造成显著的黏蛋白损伤。早期的LASIK术后干眼发病率高达90%，既往的研究将发病机制归结于术源性角膜神经的损伤。随着手术方式的不断更新，对角膜神经的损伤愈发减小，术后干眼有所减少但仍有发生。黏蛋白缺失的提出则成为分析干眼原因的新角度。除神经损伤外，术前表麻药的应用，术中负压吸引等操作，术中角膜暴露以及术后用药均有可能影响黏蛋白层的质和量。因此有必要进行多中心临床研究，确定黏蛋白在各种因素下的改变；同时，提出“黏蛋白损失型”干眼，是否意味着该类干眼比其他类型干眼黏蛋白损失更多，值得深入探究。

　　孙旭光教授指出“黏蛋白功能障碍性疾病”的概念已经为呼吸科及消化科所认识，黏蛋白功能障碍性眼表疾病也开始受到关注。

论题四：黏蛋白缺乏的治疗及思然^®治疗作用

　　目前常见的人工泪液多为单一成分，而思然^®则含有五种重要成分，可称之为一种“复合型人工泪液”，兼具模拟黏蛋白功能和补充水样层、保护角膜上皮、稳定泪膜等多重功效，对于干眼的治疗可以起到“多管齐下”的作用。

　　临床上，对于屈光手术患者，可能存在术前长期配戴隐形眼镜，结膜增生，杯状细胞损失，不可避免的造成黏蛋白的缺失，且术后无法恢复。因此术后无法形成完整的泪膜。思然^®的网状凝胶广泛覆盖眼表，将泪膜黏附于眼表上皮，带来高质量屈光表面，有效改善患者的术后视觉质量。

　　同时思然^®具有长效、迅速起效的特点，因此患者如有迅速缓解症状的需求，对依从性差的患者更为适用。

主席总结

　　1、随着对眼表疾病发病机理的研究深入，黏蛋白在眼表的作用毋庸置疑将成为一个重点。

　　2、临床上所有类型的干眼如果持续发展，最终均会对角膜结膜上皮造成损伤，而损伤累及的最初结构就是跨膜黏蛋白层，因此“黏蛋白功能障碍性眼表疾病”将会成为近期研究的重点。

　　3、思然^®具有模拟黏蛋白功能的特性，可有效保护眼表上皮、提高泪膜稳定性、有效提高患者舒适度，从多个方面提高干眼治疗的效果。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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