肌钙蛋白升高:除了ACS,还有……

 医脉通导读 

临床中我们常常会遇到下面的问题：肌钙蛋白升高与心肌梗死（心梗）的关系是怎样的呢？肌钙蛋白升高，就一定是心梗吗？哪些疾病可以导致肌钙蛋白升高呢？请看北京医院孙福成教授的解答！

一、肌钙蛋白的基础

肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分，分布于原肌球蛋白上的规则间隙。肌钙蛋白可调控肌肉收缩，包括3个亚单位：（1）肌钙蛋白T（TnT）：Tn复合物吸附在原肌球蛋白上；（2）肌钙蛋白I（TnI）：抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用；（3）肌钙蛋白C：Ca++结合亚单位。TnT和TnI具有心脏特异性变体，即具有很好的心肌特异性，与骨骼肌不同：（1）心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同；（2）心肌及骨骼肌的TnT和TnI的单克隆抗体与抗原间无交叉反应。肌钙蛋白C因无心脏特异性，无检测方法建立。

正常情况下7%的TnT、3%-5%的TnI见于细胞外；大部分肌钙蛋白结合在骨骼肌纤维上；在心肌缺血时肌钙蛋白的释放呈双相表现：（1）早期为胞浆内游离蛋白释放；（2）缺血加重，心肌细胞发生不可逆损伤，细胞膜降解，结合的肌钙蛋白释放。

血肌钙蛋白升高主要提示心肌细胞损伤、坏死，但并不能鉴别病因。1990年代，肌钙蛋白检测方法建立后，12%-39%的CK-MB阴性者，肌钙蛋白阳性，而肌钙蛋白阳性者临床预后差。

图1 肌钙蛋白升高的原因

表1 I型心梗之外引起肌钙蛋白升高的其他原因

表2 cTn升高的非血栓机制

表3 心肌缺血

表4 直接心肌损伤

表5 心肌牵拉

二、肌钙蛋白在ACS中的应用

图2 心梗定义发展

图3 心肌损伤后，TnT浓度升高时间（持续时间长）

cTn的测定是诊断心梗最为敏感和特异的检验指标。2000年ESC及ACC修订了心梗的定义，将基于临床的标准变为基于心肌缺血时肌钙蛋白水平的标准；并基于新的标准划分新的心梗分类。

肌钙蛋白升高超过正常上限的99th；变异系数为10%；心梗时Tn在发病3小时升高；TnT与TnI具有相同的敏感性与特异性；在高敏cTn测定前，很多ACS诊断为UA；cTn的广泛使用，NSTEMI诊断漏诊率降低，更积极的抗凝及介入治疗，预后改善。

新的诊断标准中，除了升到超过正常上限99th外，cTn要有升高与下降（动态变化）。Delta标准：2-6小时间cTn的变化可提高诊断准确性。研究提示，Delta标准对心梗的阳性预测值从75%提高到95%。如果用＞20%的变化或＞9ng/ml作为Delta标准，10%-25%的心梗不符，特别是就诊晚或Tn＜100ng/ml。低水平Tn而稳定者（Delta＜20%）死亡率高；Tn无变化并不预示低危险。

cTn除了协助诊断，还可作为ACS的近期及远期预后指标，并可与CRP、BNP、ST2、GDF-15等指标联合使用；此外，还可指导治疗。

图4 hs-cTn检测的优势

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）用于NSTEMI的早期诊断，可识别更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。

图5-6 2015ESC NSTEMI指南推荐

表6 肌钙蛋白阳性与阴性的预测价值

三、肌钙蛋白在非ACS中的鉴别

（一）心力衰竭

机制：（1）心衰可通过心肌牵拉与坏死引起肌钙蛋白升高；（2）左右心室扩张；（3）肌钙蛋白与BNP密切相关；（4）心肌张力增加会升高肌钙蛋白，降低心室收缩功能；（5）进行性心肌细胞的丢失是心衰进展的重要机制；（6）急慢性心衰时，RAAS、交感神经系统、炎症等在细胞凋亡及损伤中起重要作用。

图7 心衰时心脏肌钙蛋白释放机制

cTn在心衰的意义：（1）cTn升高提示心肌损伤与心室重构；（2）不仅代表心功能恶化或失代偿；（3）近期及远期死亡率增加（3-7倍）；（4）cTn不仅是标志物，可能是调节因子，部分心梗患者发现自身抗体，在心衰的作用待研究。

表7 肌钙蛋白阳性者，心梗和心衰的临床鉴别

（二）肺部疾病

肌钙蛋白升高可见于肺栓塞、肺动脉高压和慢性阻塞性肺疾病（COPD）；常见于右心室的牵张。

肺栓塞：（1）右心室心肌缺血及损伤；（2）肌钙蛋白升高：16%-50%；（3）Tn升高者死亡率增高；（4）通常在40小时内消失。

COPD：（1）加重时肺动脉压升高，心肌损伤；（2）Tn升高增加住院死亡率。

（三）慢性肾功能不全或终末期肾病

最高可达53%肌钙蛋白升高；

透析患者，无ACS其他临床证据者：TnI升高：2%；TnT升高：27%；

肾移植患者：TnT升高不代表存在ACS；提示左室舒张功能障碍。

肌钙蛋白应用的注意事项：

高敏检测方法在25%-67%的正常人群中可检测到cTnT的存在； 检测方法不同，参考值范围不一； 在不同医院检测的结果解释有差别； 肌钙蛋白的检测方法没有标准化。

本文整理自孙福成教授在长城国际心脏病学会议上的精彩报告。

投稿吧

医脉通投稿邮箱：tougao@medlive.cn

期待您的来稿！

关注医脉通心血管｜学术新闻随时看

微信ID：medlive-Cardiology

长按识别二维码，即可关注

▼▼点击下方“阅读原文”进入医脉通官网，查看更多学术内容！也可添加小编微信（ilovecardio），进行投稿和学术交流！