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肌钙蛋白升高:除了ACS,还有……

医脉通心血管 2019-06-17 18:28:14

 医脉通导读 

临床中我们常常会遇到下面的问题:肌钙蛋白升高与心肌梗死(心梗)的关系是怎样的呢?肌钙蛋白升高,就一定是心梗吗?哪些疾病可以导致肌钙蛋白升高呢?请看北京医院孙福成教授的解答!

一、肌钙蛋白的基础


肌钙蛋白是一种蛋白质络合物,是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分,分布于原肌球蛋白上的规则间隙。肌钙蛋白可调控肌肉收缩,包括3个亚单位:(1)肌钙蛋白T(TnT):Tn复合物吸附在原肌球蛋白上;(2)肌钙蛋白I(TnI):抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用;(3)肌钙蛋白C:Ca++结合亚单位。TnT和TnI具有心脏特异性变体,即具有很好的心肌特异性,与骨骼肌不同:(1)心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同;(2)心肌及骨骼肌的TnT和TnI的单克隆抗体与抗原间无交叉反应。肌钙蛋白C因无心脏特异性,无检测方法建立。


正常情况下7%的TnT、3%-5%的TnI见于细胞外;大部分肌钙蛋白结合在骨骼肌纤维上;在心肌缺血时肌钙蛋白的释放呈双相表现:(1)早期为胞浆内游离蛋白释放;(2)缺血加重,心肌细胞发生不可逆损伤,细胞膜降解,结合的肌钙蛋白释放。


血肌钙蛋白升高主要提示心肌细胞损伤、坏死,但并不能鉴别病因。1990年代,肌钙蛋白检测方法建立后,12%-39%的CK-MB阴性者,肌钙蛋白阳性,而肌钙蛋白阳性者临床预后差。


图1 肌钙蛋白升高的原因


表1 I型心梗之外引起肌钙蛋白升高的其他原因


表2 cTn升高的非血栓机制


表3 心肌缺血


表4 直接心肌损伤


表5 心肌牵拉


二、肌钙蛋白在ACS中的应用


图2 心梗定义发展


图3 心肌损伤后,TnT浓度升高时间(持续时间长)


cTn的测定是诊断心梗最为敏感和特异的检验指标。2000年ESC及ACC修订了心梗的定义,将基于临床的标准变为基于心肌缺血时肌钙蛋白水平的标准;并基于新的标准划分新的心梗分类。


肌钙蛋白升高超过正常上限的99th;变异系数为10%;心梗时Tn在发病3小时升高;TnT与TnI具有相同的敏感性与特异性;在高敏cTn测定前,很多ACS诊断为UA;cTn的广泛使用,NSTEMI诊断漏诊率降低,更积极的抗凝及介入治疗,预后改善。


新的诊断标准中,除了升到超过正常上限99th外,cTn要有升高与下降(动态变化)。Delta标准:2-6小时间cTn的变化可提高诊断准确性。研究提示,Delta标准对心梗的阳性预测值从75%提高到95%。如果用>20%的变化或>9ng/ml作为Delta标准,10%-25%的心梗不符,特别是就诊晚或Tn<100ng/ml。低水平Tn而稳定者(Delta<20%)死亡率高;Tn无变化并不预示低危险。


cTn除了协助诊断,还可作为ACS的近期及远期预后指标,并可与CRP、BNP、ST2、GDF-15等指标联合使用;此外,还可指导治疗。


图4 hs-cTn检测的优势


高敏肌钙蛋白(hs-cTn)用于NSTEMI的早期诊断,可识别更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间,进而缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费。


图5-6 2015ESC NSTEMI指南推荐


表6 肌钙蛋白阳性与阴性的预测价值


三、肌钙蛋白在非ACS中的鉴别


(一)心力衰竭


机制:(1)心衰可通过心肌牵拉与坏死引起肌钙蛋白升高;(2)左右心室扩张;(3)肌钙蛋白与BNP密切相关;(4)心肌张力增加会升高肌钙蛋白,降低心室收缩功能;(5)进行性心肌细胞的丢失是心衰进展的重要机制;(6)急慢性心衰时,RAAS、交感神经系统、炎症等在细胞凋亡及损伤中起重要作用。


图7 心衰时心脏肌钙蛋白释放机制


cTn在心衰的意义:(1)cTn升高提示心肌损伤与心室重构;(2)不仅代表心功能恶化或失代偿;(3)近期及远期死亡率增加(3-7倍);(4)cTn不仅是标志物,可能是调节因子,部分心梗患者发现自身抗体,在心衰的作用待研究。


表7 肌钙蛋白阳性者,心梗和心衰的临床鉴别


(二)肺部疾病


肌钙蛋白升高可见于肺栓塞、肺动脉高压和慢性阻塞性肺疾病(COPD);常见于右心室的牵张。


肺栓塞:(1)右心室心肌缺血及损伤;(2)肌钙蛋白升高:16%-50%;(3)Tn升高者死亡率增高;(4)通常在40小时内消失。


COPD:(1)加重时肺动脉压升高,心肌损伤;(2)Tn升高增加住院死亡率。


(三)慢性肾功能不全或终末期肾病


最高可达53%肌钙蛋白升高;


透析患者,无ACS其他临床证据者:TnI升高:2%;TnT升高:27%;


肾移植患者:TnT升高不代表存在ACS;提示左室舒张功能障碍。



肌钙蛋白应用的注意事项:

高敏检测方法在25%-67%的正常人群中可检测到cTnT的存在;

检测方法不同,参考值范围不一;

在不同医院检测的结果解释有差别;

肌钙蛋白的检测方法没有标准化。


本文整理自孙福成教授在长城国际心脏病学会议上的精彩报告。


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