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超敏肌钙蛋白,心梗检测的新时代

检验医学 2020-01-13 16:30:00

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心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是心肌组织损伤时可在血液中检测到的标志物,特异性高(针对性强),敏感性好(反应灵敏),是诊断急性心肌梗死(acute myocardiac infarction,AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物,被推荐为首选的心脏标志物


一、什么是超敏肌钙蛋白(hs-cTn)?

高敏肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin,hs-cTn)是指用高敏感方法测定cTn。原来认为心肌细胞损伤破坏后心肌肌钙蛋白(cTn)才会释放到外周血中被检测到,现在新一代高敏感方法已能在相当一部分表面健康人群中检测到cTn(可能和心肌细胞的新陈代谢有关),这就有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断AMI、更合理筛查心血管事件(疾病)高危患者,优化临床治疗决策与预后评估。


二、超敏肌钙蛋白(hs-cTn)有哪些优势?


1.更高的灵敏度和精密度

首先,由于灵敏度的提高,可以较传统的cTn提前检测到肌钙蛋白的轻微升高,只要达到超过99%正常人范围即可发现,无需等待2-4小时才见升高;

其次,由于精密度的提升,低于传统 cut-off值下的数据及其变化可信,故可以观察分析其变化值、变化速率而提前诊断或排除心梗;早期细微的hs-cTn水平改变不再首先考虑是检测不准,而可利用其变化大小/速度用于判断是否心梗可能——这是一种新的诊断策略。


2.临床检验凸显成效

除了基于理论上的优势,在实际应用过程中凸显了超敏肌钙蛋白带来的优越性:就诊时更高的检出率,可使30%患者得到更早的诊断;相比较于传统cTn而言,hs-cTn检测项目入院时检出率更高,以瑞士多中心研究为例, 718例疑似心梗患者,通过超敏肌钙蛋白检测,检出率远远高于普通肌钙蛋白检测。最终123例确认,595例排除。


三、超敏肌钙蛋白(hs-cTn)的检测


心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌细胞的一种结构蛋白,含有cTn C、cTn I、cTn T 3个亚基,针对不同的亚基有不同的检测方法,目前cTn I检测方法(试剂)有多个厂商生产,由于检测方法(检测抗体)不同,标准化和一致性存在一定困难,检测结果之间差异较大,难以相互比较;而cTn T检测方法(试剂)只有一家厂商生产,标准化和一致性问题相对较小;但在临床应用中cTn I和cTn T两者的临床应用价值基本相同


鉴于cTn在诊断急性心肌损伤,特别是AMI时格外重要,cTn的检测时间必须满足临床实际需求。一般要求cTn从标本采集、检测到报告,临床医生的急诊检测周期应控制在1h之内


三、超敏肌钙蛋白(hs-cTn)的临床应用

一般认为,连续观察到cTn增高或降低(变化)是提高急性冠脉综合征诊断特异性的关键之一,动态观察两点间的变化率有助于提高cTn的急性冠脉综合征诊断价值。


临床对于胸痛、疑似急性冠脉综合征的患者,可同时记录心电图和检测hs-cTn。
1
hs-cTn可在心肌损伤后1-3小时就检测到有临床意义的增高。
2
cTn检测结果增高提示心肌损伤,但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。
3
临床胸痛的疑似急性冠脉综合征患者(ACS)患者,若心电图已出现ST段抬高,甚至有病理性Q波,结合病史可考虑AMI诊断,不必等待hs-cTn
4
临床胸痛的疑似ACS患者,如暂时尚未观察到心电图改变,而hs-cTn明显增高,结合病史可考虑非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的诊断。
5
临床胸痛的疑似ACS患者,若心电图无明显异常,仅hs-cTn略高于参考范围上限,则可间隔2-4h观察hs-cTn变化。
6
临床胸痛的疑似ACS患者,若心电图无明显异常,hs-cTn未高于参考范围上限者,可间隔2-4h观察hs-cTn变化。
若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断AMI,hs-cTn也未增高
  • 患者症状发作≥6小时,可出院接受负荷试验进一步明确诊断。

  • 如症状发作<6小时,3h后复查hs-cTn,

  1. 若相邻两个时间点检测值变化<50%,且疼痛以缓解,GRACE评分<140,鉴别诊断排除相关疾病后可出院;

  2. 若相邻两个时间点检测值变化≥50%,可考虑非ST段抬高型心肌梗死的诊断。

7
连续检测cTn时,若相邻两时间点(例如间隔2-4h)的hs-cTn变化≥20%,可认为很有可能是急性、进行性心肌损伤。
8
连续检测cTn,若相邻两时间点(例如间隔2-4h)的hs-cTn变化<20%,很可能是慢性、稳定性心脏疾病。
9
若经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后3-6h以及12h的hs-cTn检测值>5倍参考范围上限(URL)以上并有相应影像学改变,可诊断为PCI术后心肌梗死
10
冠状动脉旁路移植(CABG)术后48h hs-cTn检测值>10倍URL以上并有相应影像学改变,可诊断为CABG术后心肌梗死。


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