【指南速览】抗核抗体检测的临床应用专家共识

抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)作为自身免疫病(autoimmune diseases，AID)重要的生物学标志，是临床应用中最广泛、最基础的一组自身抗体。1957年Holborow等建立间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence，IIF)检测ANA，对ANA检测的临床应用具有里程碑意义。临床上ANA常见于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)等系统性(非器官特异性)AID患者，也可见于器官特异性AID患者，如自身免疫性肝病等。除此之外，ANA还可出现于慢性感染性疾病、肿瘤及健康人群中。检测ANA对AID的诊断、鉴别诊断、分型及疾病活动性监测等具有重要的临床意义。

ANA检测的标准化对ANA的临床应用非常重要。2014年欧洲自身免疫标准化促进会和自身抗体标准化委员会共同发表了《抗核抗体检测的国际建议》。2014年8月在第12届自身抗体和自身免疫国际研讨会议上，形成ANA荧光模型国际共识(international consensus on antinuclear antibody pattern，ICAP)，提出关于ANA荧光模型标准化分类命名的第一个国际共识。2014年中国免疫学会临床免疫学分会发布了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》。2015年9月在ICAP第二次会议上形成了ANA检测结果报告方式国际共识。2016年国内自身抗体检测领域专家对ANA荧光模型国际共识和检测结果报告方式国际共识在国内首次进行详细解读。

虽然上述国际、国内专家建议及共识对规范ANA的检测及明确其临床应用具有重要的意义，但目前尚缺乏适合我国国情的ANA检测的临床应用共识供临床及实验室遵循。因此，中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会于2017年9月组织了国内风湿免疫科、肾内科、健康体检、临床实验室及第三方检测实验室等多学科专家召开本共识的启动会。根据启动会提出的要求，由8位专家根据国内外相关文献并结合国内实际情况及中国的ANA检测临床经验分别独立起草共识草案，随后对草案进行讨论汇总形成共识初稿。共识初稿经召开专家讨论会由所有专家组成员逐条审议讨论，达成一致意见后形成本共识。本共识的制定，旨在提高我国临床实验室对ANA检测的临床应用范围、临床意义解读等方面的认识水平，规范我国ANA检测方法、结果判断及结果报告，为临床提供规范可靠的ANA检测结果，以及ANA检测临床意义的正确理解和合理解释。

ANA的定义

由于细胞核是ANA靶抗原所在的最重要的结构部位，传统意义上的ANA指抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称。随着ANA检测技术的改进，尤其是培养细胞抗原基质(如HEp-2细胞)的广泛应用，对ANA的认识已不仅局限于抗细胞核成分的自身抗体。ANA针对的靶抗原成分已由细胞核扩展到整个细胞成分，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架及细胞分裂周期蛋白等。目前ANA定义是以真核细胞的各种成分为靶抗原的自身抗体总称。

建议1 ANA定义：以真核细胞的各种成分为靶抗原的自身抗体总称。

ANA检测的临床应用范围

ANA作为AID重要的生物学标志，常见于SLE、干燥综合征(Sjögren′s syndrome，SS)、系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)、混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)及多发性肌炎(polymyositis，PM)/皮肌炎(dermatomyositis，DM)等系统性(非器官特异性)AID患者。同时，ANA可见于器官特异性AID患者，如自身免疫性肝病、自身免疫性甲状腺炎等。除此之外，ANA也可见于慢性感染性疾病、肿瘤及健康人群中。因此，对临床疑似AID患者，特别是多器官受累的系统性(非器官特异性)AID患者检测ANA及针对靶抗原的特异性自身抗体。例如：原因未明的发热、皮肤病变(荨麻疹、红斑等)、关节肌肉受累(晨僵、关节痛、关节炎、肌肉无力、肌肉痛等)、眼部病变(累及角膜、视网膜、葡萄膜等)、肺部病变(胸腔积液、肺炎、肺出血等)、消化系统病变(胃肠道出血、穿孔、肠梗阻、黄疸、肝脾肿大、口腔溃疡等)、心血管系统病变(心肌、心内膜、传导系统等)、血液系统病变(溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等)、肾脏病变、神经病变、精神受累、全身不适、体重下降、淋巴结肿大、雷诺征、脱发等。

健康体检人群中ANA阳性率高达11.27%，大部分为生理性自身抗体。但是，ANA也可见于某些AID患者的临床前期，如ANA及其针对靶抗原的特异性自身抗体[抗干燥综合征抗原A (Sjögren′s syndrome antigen A，SSA)抗体、抗干燥综合征抗原B (Sjögren′s syndrome antigen B，SSB)抗体等]可在SLE、SS患者出现临床症状前数年检测到。ANA检测在AID患者早期预测中的应用已成为近年来ANA临床应用的新进展。因此，ANA检测也可用于高危人群的健康体检筛查，如育龄期女性、AID患者的直系亲属、处于易诱发AID的环境及免疫功能异常者等。

建议2　推荐临床疑似AID患者，特别是多器官受累的系统性(非器官特异性)AID患者检测ANA及其针对靶抗原的特异性自身抗体。

建议3　ANA检测可用于高危人群的健康体检筛查，如育龄期女性、AID患者的直系亲属、处于易诱发AID的环境及免疫功能异常者等。

ANA检测方法

ANA的检测方法包括IIF法、ELISA等多种免疫学方法。以HEp-2细胞为实验基质的IIF法是进行ANA检测的参考方法和首选方法。虽然ELISA等其他方法也可以使用，但需注意这些方法的敏感性和特异性存在差异。因此，如果临床高度怀疑ANA相关AID而其他方法检测ANA结果阴性时，必须采用IIF法重新检测ANA。

采用以HEp-2细胞为实验基质的IIF法进行ANA检测时，HEp-2细胞在实验基质中每显微镜视野(放大倍数为200倍)应可见3～5个有丝分裂细胞；二抗应使用荧光素标记的抗人IgG抗体。另外，IIF法检测ANA的稀释方法可根据不同的检测试剂而采用倍比稀释系统或稀释系统。IIF法检测ANA的准确性与试剂、设备、实验人员操作和结果判读及其他因素有关。因此临床实验室进行ANA检测时应有完善可靠的室内质控和室间质评体系，确保实验检测结果的准确性。如IIF-ANA的室内质控应包括典型荧光模型(如细胞核均质型、细胞核斑点型、细胞浆型等)的高、中、低滴度的阳性质控品和阴性质控品。阳性质控品结果在上下1个滴度内，阴性质控品结果为阴性时表明该次实验在控。IIF法检测ANA的自动化是今后的发展趋势，此类自动化仪器不仅包括实验操作的自动化(前处理)，也包括实验结果判读的自动化。IIF-ANA自动化对ANA阴/阳性判读具有较高的诊断效能，对典型的ANA荧光模型和滴度有较好的识别能力，能提高实验室IIF法检测ANA的工作效率和检测结果的一致性。

ANA特异性自身抗体可采用多种免疫学方法检测，不同的检测方法具有不同的临床应用优缺点。如ELISA具有高敏感性、定量及易自动化的优点，但需对每个自身抗体进行逐项检测。线性免疫印迹法(line immunoassay, LIA)具有高敏感性、易操作、易自动化及一次实验操作可同时检测多种自身抗体的优点，但其检测结果为半定量，某些自身抗体的特异性偏低。化学发光免疫分析(chemiluminescence immunoassay, CLIA)具有高敏感性、高特异性、定量及自动化的优点，但检测成本高、需对每个自身抗体进行逐项检测。

抗双链DNA(double stranded DNA, ds-DNA)抗体检测使用绿蝇短膜虫为实验基质的IIF法、ELISA和放射免疫法。IIF法和放射免疫法具有较高的临床特异性，若其他方法检测抗ds-DNA抗体阳性与临床表现不符合时，建议采用IIF法或放射免疫法进行进一步确认。对SLE的疾病活动性进行监测时，应定期使用同种定量检测方法进行抗ds-DNA抗体的检测。

ANA检测分成ANA总抗体的检测和针对靶抗原的特异性自身抗体检测。通常在ANA的临床应用中可先用IIF法进行ANA检测，若结果为阳性，需进一步进行ANA针对靶抗原的特异性自身抗体检测，为疾病确诊提供依据。但由于不同方法存在靶抗原表位、敏感性及特异性差异，造成ANA总抗体的检测和针对靶抗原的特异性自身抗体检测结果的不一致。临床检测中存在IIF-ANA阳性而针对靶抗原的特异性自身抗体检测结果阴性，甚至IIF-ANA阴性而针对靶抗原的特异性自身抗体检测结果阳性的情况。因此，当临床高度疑诊AID时，不论ANA总抗体的检测结果如何，都需要对针对靶抗原的特异性自身抗体进行检测。

建议4　推荐以HEp-2细胞为实验基质的IIF法是进行ANA检测的参考方法和首选方法。

建议5　采用以HEp-2细胞为实验基质的IIF法进行ANA检测时，HEp-2细胞在实验基质中每显微镜视野(放大倍数为200倍)应可见3～5个有丝分裂细胞；二抗应使用荧光素标记的抗人IgG抗体；IIF法检测ANA的稀释方法可根据不同的检测试剂而采用倍比稀释系统或稀释系统。

建议6　ANA特异性自身抗体可采用多种免疫学方法检测，不同的方法具有不同的临床应用优缺点。

建议7　抗ds-DNA抗体检测使用绿蝇短膜虫为实验基质的IIF法、ELISA和放射免疫法。若其他方法检测抗ds-DNA抗体阳性与临床表现不符合时，建议采用IIF法或放射免疫法进行进一步确认。对SLE的疾病活动性进行监测时，应定期使用同种定量检测方法进行抗ds-DNA抗体的检测。

建议8　在ANA的临床应用中可先用IIF法进行ANA检测，若结果阳性，需进一步进行ANA针对靶抗原的特异性自身抗体检测。当临床高度疑诊时，不论ANA总抗体的检测结果如何，都需要对针对靶抗原的特异性自身抗体进行检测。

IIF-ANA荧光模型分类、命名

目前，根据ICAP提出的关于ANA荧光模型分类、命名共识，IIF-ANA荧光模型分为3类：细胞核荧光模型(14种)、细胞浆荧光模型(9种)和细胞有丝分裂荧光模型(5种)，所有荧光模型都被赋予一个唯一AC(anti-cell)开头的编码。为确保具有重要临床意义的荧光模型被准确识别(如细胞核致密斑点型)，以及根据荧光模型判读难易程度不同，ICAP将ANA荧光模型分为必报荧光模型和选报荧光模型。基于ANA荧光模型的国际分类和命名原则，结合国内ANA检测的临床实践现状(自身免疫性肝病在中国的发病率较高，核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型作为自身免疫性肝病的重要自身抗体在临床检测中常见；我国从事自身抗体检测的专业人员能对这两种核型有正确的识别能力)，将核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型这两种易判读且具有重要临床意义的ANA纳入必报荧光模型。本共识建议必报荧光模型13种包括：细胞核均质型、细胞核斑点型(需区分细胞核致密斑点型)、着丝点型、核点型、核仁型、细胞浆纤维型、细胞浆颗粒型、细胞浆网状/线粒体型、细胞浆极型/高尔基体型、细胞浆棒环状型、核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型，选报荧光模型15种，见图1。

注：AC指抗细胞(anti-cell)，基于抗核抗体的国际分类和命名原则，结合我国目前检测的临床现状，建议黄色部分为必报荧光模型，绿色部分为选报荧光模型

▲图1 IIF-ANA荧光模型分类及命名

建议9　IIF-ANA荧光模型分为3类：细胞核荧光模型(14种)、细胞浆荧光模型(9种)和细胞有丝分裂荧光模型(5种)。必报荧光模型包括：细胞核均质型、细胞核斑点型(需区分细胞核致密斑点型)、着丝点型、核点型、核仁型、细胞浆纤维型、细胞浆颗粒型、细胞浆网状/线粒体型、细胞浆极型/高尔基体型、细胞浆棒环状型、核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型。

ANA检测结果报告

根据第2届ICAP达成的共识及我国ANA检测的临床实践现状，IIF-ANA检测结果报告应包括：检测方法、定性结果(阳性/阴性)、荧光模型、滴度及必要的临床建议。对于混合荧光模型，荧光模型的报告优先级顺序为细胞核荧光模型、细胞浆荧光模型、细胞有丝分裂期荧光模型。相同优先级的荧光模型，建议按滴度高低顺序依次报告。自身抗体检测实验室的ANA结果报告形式基于ANA的最新定义，将HEp-2细胞胞浆荧光模型及细胞有丝分裂期荧光模型纳入ANA阳性结果。其报告格式范例见表1。

表1 IIF-ANA检测结果报告范例

IIF-ANA检测结果判读及报告的技术主管应有专业技术培训(如专业学会组织的培训、进修学习等)及考核合格记录(如考核认证的合格证及岗位培训证等)，其他从事此项工作的技术人员应有定期培训的考核记录，应定期进行人员间结果判读比对。采用ELISA等其他检测方法的ANA检测结果应包括检测结果的定量数值和单位、参考区间及必要的临床建议。ANA针对靶抗原的特异性自身抗体检测结果报告应包括检测方法、定性结果(若为定量检测方法应包含定量数值和单位)及参考区间，同时应包括必要的临床建议。

临床意义及解读

ANA阳性常见于各种AID患者，特别是系统性(非器官特异性)AID，也可见于器官特异性AID、感染、肿瘤患者及健康人群等。荧光模型是IIF法检测ANA结果的重要检测参数，与其针对的靶抗原在细胞内分布相关。虽然特定荧光模型与某些ANA针对靶抗原的特异性自身抗体、AID及特定临床表现存在一定的相关性，对进行下一步针对靶抗原的特异性自身抗体的检测具有一定的指导意义，但并非完全一致，不能仅从荧光模型来推断针对靶抗原的特异性自身抗体或AID。

建议10　IIF-ANA检测结果报告应包括：检测方法、定性结果(阳性/阴性)、荧光模型、滴度及必要的临床建议。对于混合荧光模型，荧光模型的报告优先级顺序为细胞核荧光模型、细胞浆荧光模型、细胞有丝分裂期荧光模型。相同优先级的荧光模型，建议按滴度高低顺序依次报告。

建议11　IIF-ANA检测结果判读及报告人员应有培训、考核及定期进行结果判读比对。

建议12　采用ELISA等其他检测方法的ANA检测结果应包括检测结果的定量数值和单位、参考区间及必要的临床建议。

建议13　ANA针对靶抗原的特异性自身抗体检测结果报告应包括检测方法、定性结果(若为定量检测方法应包含定量数值和单位)及参考区间，同时应包括必要的临床建议。

由于机体自身正常的免疫应答反应，产生生理性的自身抗体。因此，ANA滴度(量值)与疾病相关性无明确定论，但ANA滴度(量值)越高与AID的相关性越大。ANA滴度(量值)与病情没有必然联系，不推荐使用ANA滴度(量值)的变化来反映AID的活动性和疗效反应性。但对于某些ANA针对靶抗原的特异性自身抗体，如抗ds-DNA抗体滴度可作为SLE疾病活动性的监测指标之一，应定期进行监测。不同厂家试剂可采用不同的滴度(量值)系统，不同滴度系统不能直接进行滴度值的比较，但部分检测项目可溯源到国际单位(IU/ml)后能进行比较。ANA针对靶抗原的特异性自身抗体对AID的诊断与鉴别诊断、病情监测与疗效观察、病程转归与预后判断及疾病预警等方面具有重要的临床意义，见表2。

表2 ANA常见特异性自身抗体相关靶抗原及其主要相关AID

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注：ANA为抗核抗体，AID为自身免疫病，ds-DNA为双链DNA，DFS为致密斑点，SSA为干燥综合征抗原A，SSB为干燥综合征抗原B，snRNP为核内小核糖核蛋白，nRNP为核糖核蛋白，Sm为斯密斯抗原，tRNA为转移核糖核酸

建议14　荧光模型对进行下一步针对靶抗原的特异性自身抗体的检测具有一定的指导意义，但并非完全一致，不能仅从荧光模型来推断针对靶抗原的特异性自身抗体或AID。

建议15　不推荐使用ANA滴度(量值)的变化来反映AID的活动性和疗效反应性。不同厂家试剂可采用不同的滴度(量值)系统，不同滴度系统不能直接进行滴度值的比较，但部分检测项目可溯源到国际单位(IU/ml)后能进行比较。

委员会成员

执笔：胡朝军(北京协和医院风湿免疫科)、周仁芳(温州医科大学附属温岭医院检验科)、张蜀澜(北京协和医院风湿免疫科)

专家组成员

专家组成员(按姓氏汉语拼音排列)：陈柳勤(广东省人民医院检验科)；戴冽(中山大学附属第二医院风湿免疫科)；韩晓芳(内蒙古自治区医院检验科)；何敏(广东省中医院检验科)；黄清水(南昌大学第一附属医院检验科)；胡朝军(北京协和医院风湿免疫科)；金卫东(浙江省人民医院检验科)；孔晓丹(大连医科大学附属第二医院风湿免疫科)；李梦涛(北京协和医院风湿免疫科)；刘坚(航天中心医院肾内风湿科)；刘升云(郑州大学第一附属医院风湿免疫科)；李云春(复旦大学附属金山医院检验科)；李玉中(大连医科大学附属第二医院检验科)；罗静(山西医科大学第二医院风湿免疫科)；裘宇容(南方医科大学南方医院检验科)；王春霞(广州金域医学检验中心)；王春燕(郑州大学第一附属医院肾内科)；王健(广西医科大学第一附属医院检验科)；武丽君(新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科)；武永康(四川大学华西医院实验医学科)；吴振彪(第四军医大学西京医院风湿免疫科)；徐健(昆明医学院第一附属医院风湿免疫科)；杨再兴(浙江省台州市第一人民医院检验科)；曾黎峰(江西省人民医院检验科)；曾小峰(北京协和医院风湿免疫科)；张道强(山东省威海市文登中心医院中心实验室)；张蜀澜(北京协和医院风湿免疫科)；张晓(广东省人民医院风湿免疫科)；赵静(内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科)；赵伟(解放军总医院风湿免疫科)；郑冰(上海交通大学医学院附属仁济医院检验科)；周仁芳(温州医科大学附属温岭医院检验科)