内科循环系统 ~干货分享

2023-05-10 14:56:27

四大考点:心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病 概述:体循环右心左心体循环栓子脱落顺血流

心力衰竭逆血流(右心衰体循环淤血(除了都可以淤血)、左心衰肺淤血、) 心力衰竭(潘金莲)

.病因:前夫(前负荷容量负荷)后夫(后负荷压力负荷)不给力(心肌 收缩力减弱)

前夫增加——关(关闭不全)心(先心病)前夫评(贫血)价(甲亢)

后夫增加——提(体循环淤血)刀宰(所有狭窄)肥(肺动脉高压)羊

.诱因:最常见:上呼吸道感染发病机制:心室重构

.分类(没有说是急性的都是慢性):

慢性左心衰(肺淤血):最严重表现:端坐呼吸;体征:双肺底湿罗音(水泡音)

最早表现:劳力性呼吸困难;最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)

慢性右心衰(体循环淤血):最典型表现:肝颈静脉回流征 (最特异)、颈静 脉怒张、下肢水肿

.心功能分级:
急性心肌梗死
——快(K)速抢救——K 分级;无(No)急性心梗——用 分级

N分级:“123明显,4级不动也困难K分级:“12啰半,34休 克

.诊断:所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准:超声心动图(UCG) 心衰诊断的金标准:心导管测心功能(心指数); 银标准:超声心动图 UCG

感染性心内膜炎金标准:血培养; 银标准:UCG;心脏骤停的金标准:大动脉 搏动消失

所有的血管性疾病、冠心病:冠脉造影;所有的心律失常金标准:心电图(ECG) 心衰:首选:UCG


1、反应心室收缩功能:射血分数:E/F 值(抱在一起的——距离近--收缩);2、反应心室舒张功能:E/A 值(恩爱--舒服);3、反应预后的:血浆脑利钠肽 BNP(立太子).治疗:顽固性心力衰竭-病因治疗

首先:控制感染;消除诱因抗感染

一般治疗:限制水摄入:对严重心衰患者 24H 液体摄入量小于 1000~1500ml

药物治疗:利尿强心;

心衰治疗三大药:

a:首先利尿剂(前负荷) b:ACEI(引起干咳)或 ARB(前后负荷)

c:β受体阻滞剂(减弱收缩力、减慢心率氧耗量)

(1)利尿剂(首选)所有利尿剂都可以导致低钠; 降低:前负荷;

噻嗪类:痛风高血糖禁用;速尿:降低前负荷;螺内酯:高钾禁用

(2)血管扩张剂:

硝普钠心衰伴有高血压治疗金标准(首选);降低:前、后负荷(轻轻松松都 拿下——全来了);起始 0.3;最大不超过 10;最常见副作用:低血压

硝酸甘油扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉; 降低:前负荷; 起始:10 ACEI(普利)能够逆转心肌肥厚(心衰的基本病理改变--心室重构);是心衰

伴有高血糖的首选

禁忌症:孕妇、高钾、肾窄别紧张(ACEI);(肾衰、肾窄、高钾、低压、孕 妇)

(3)正性肌力药:洋地黄(口服、注射西地兰); 心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物(首选)洋地黄 心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则(三不有其一即房颤)


禁忌症:肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该,低钾

缓率也不该只考急(急性心梗)死(房室传导阻滞)肥(肥厚梗阻性心肌病)鱼(预激)

不能吃

中毒的临床表现:消化恶心、呕吐 中枢系统黄视、绿视一定是中毒

心脏室性期前收缩 最常见:室早二联律

特征性表现:有快(快速心律失常)有慢(房室传导阻滞)

ECG 特点:ST 段鱼钩样改变(只能说明服用过洋地黄)

中毒治疗:停用、补钾、(不低钾)加用利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)

对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤

中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品

(4)β受体阻滞剂:比卡美(只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰)

副作用:抑制心肌、诱发哮喘;禁忌症:支气管哮喘,心动过缓,二度及以上房 阻

急性心衰
1. 最常见原因:广泛心肌梗死; 2.临床表现:咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音” 3.治疗:先看高血压(高:硝普钠 低:西地兰 不高不低:呋塞米) 端坐位吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠
心律失常


没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必 观察

传导:窦房结(窦缓 60-100 窦速、若头晕 晕厥 心率<50→病窦)房室结左右束支

ECG:P→心房 QRS→心室 房早 波提前出现就是房早
房颤
1.病因:最常见风心病二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄最常见并发症:房颤)
临床表现:最常见并发症:体循环栓塞(栓子来自:左心房左心耳)三不:脉搏,心率强弱不一,脉搏心率不一致,心率不规则;心室率>150

3.心电图:波消失(房子一颤,屁都没了)代之以小 波连成串(350-600)→“房颤 波看不见 3560 不规则;只要出现“P 波消失代之于 波、心室率绝 对不规则、心音强弱不等,脉搏短绌就是房颤

4.治疗:转复窦率维持窦率减慢室率抗凝治疗

如果房颤超过 48h,转复窦律一定要先抗凝 周、转复窦律以后再抗凝 

1)转复窦律:用 胺碘酮、普罗帕酮(怕旧心梗”→只能用胺碘酮);

房颤 天过、前 后 必抗凝、抗凝只选法华林、华法林 123(INR 正常时 1, 但房颤要维持在 2~3)

2)维持窦率:

3)减慢室率:洋地黄:心衰伴房颤; 非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、 地尔硫卓(相亲→“”→流泪);c:β受体阻滞剂:“*洛尔;心室率控制目 标:静 动(动态)活 100

4)抗凝治疗:有高危因素踢(TIA)中(脑卒中)两(二尖瓣狭窄)坏(体循 环栓塞)人(人工瓣膜)必须抗凝

5)最好的治疗方法:射频消融


5.慢性房颤(>个月):阵发性(小于 24H 或 48H)、持续性(超过 24H或 48H)、永久性

室上速(起搏点在房室结以上的→QRS 一般正常)1.发病机制:折返机制、一般没有发病原因(假如有则最常见:预激)2.特点:1)突发突止; 2)心室率绝对规则;3)第一心音恒定3.ECG:心率 180 次左右(一般在 150-250)必定是室上速

QRS 正常、但如果 QRS 偶尔出现不正常:室内差异性传导; P 波特点:逆行 P

4.治疗:治疗效果最好的:射频消融1)刺激迷走神经:最好的方法:颈动脉窦按摩一定禁止同时按摩

2)药物治疗:六种药物:腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙(西地 兰)

室上速首选药物:腺苷; 如果由预激诱发的:只能用腺苷或两酮 对于发生了血流动力学的:电复律(有心跳就用同步、没心跳用非同步)
室早
提前出现 QRS、宽大畸形;无症状的不治疗” “有症状的室性心律失常首选治疗药物:利多卡因 若无用胺碘酮
室速
1.最常见原因:左心室心肌梗死
2.发病时间>30S(小于 30S 但出现了血流障碍)持续性 <30→非持续性;3.ECG:室速就是室早多(个以上)、房室分离融合波(诊断金标准)、c:TQRS 正相反(QRS 波宽大畸形、方向相反)、心室夺获利卡因


室颤电除颤

房室传导阻滞

1.发病原因:下壁心梗引起,

: PR 间期>0.2QRS 波没有脱落→I 度(没越轨);PR 间期正常 0.12-0.2

二度 :PR 间期进行性延长逐渐放慢、QRS 波脱落二度 型(个人第一次 出轨)

二度 II :PR 间期:突然消失、QRS 波经常脱落二度 II 型(经常出轨) 三度 波 QRS 波互不相干(互相找)、大炮音三度2.治疗:缓慢性心律失常首选阿托品; 房室传导阻滞首选人工起搏器 心脏骤停与心脏猝死

1.骤停发病机制:室颤(最常见)、室速2.急性症状发作后 1h 之内意识骤然丧失心脏猝死

引起心脏猝死的原因冠心病心脏骤停以致突然死亡的最常见病因急性严 重心肌缺氧

3.临床表现:前(前驱期)、终、停、死(心脏骤停后 4-6 分钟会发生不可逆脑 损伤)

只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒,就是心脏骤停
4.
心脏骤停的处理: 诊断金标准:大动脉搏动消失;银标准:心音消失;铜标准:意识丧失 心肺复苏顺序:CAB(胸外按压开通气道人工呼吸)

C:按压的部位:胸骨中下 1/3;至少按压:至少 5cm;按压频率:100 /分;B:30:2CAB 不好使就用电除颤”→除颤就用“360”; 药物首选:肾上腺素(静 脉给药首选,1mg/次);终止室颤最有效的方法是,电除颤。


复苏后治疗:最重要的是保证循环功能稳定(也是一切措施的前提)然后是防 治脑水肿; 复苏后清醒了有昏厥脑水肿;如果有抽搐就说明有脑水肿”→防 治脑水肿:脱水(首选:20%甘露醇)、降温、防止抽搐(麦角碱、异丙嗪、安 定、高压氧)

高血压
1.分级:“1459 9991679 009”

级(轻度):140-159/90-99;级(中度):160-179/100-109;级(重度):≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时,以较高的级别为准

2.临表:恶性/急进性高血压:一个疾病的两个阶段→1)主要发生了肾衰!;2) 舒张压一定是持续≥130(同属于高血压危象);3)有眼底改变:急进性(无 视水肿); 4 恶性(有视水肿)高血压脑病:舒张压≥130;核心: 脑水肿(头痛、呕吐)治疗:首选硝普钠

3.治疗:控制血压的目标

老年人:1415 小 90,6570 老年人(收缩压 140-150,舒张压一定<90 但不得低 于 65-70);慢性肾炎有蛋白尿:大 2575 小 38(如果蛋白尿>1g/天 控制在 125/75如果<1g/天 则 130/80)

糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压:目标<130/80

治疗原则:1.BMI<25kg/m22.大于 级高血压才用药物治疗

药物治疗:

1、利尿剂、2β受体阻滞(洛尔)、3、钙通道阻滞(地平)、4ACEI(普 利)

(1)利尿剂:老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物(在无硝普钠的情况 下);

都会引起低钠血症;保钾利尿剂(螺内酯安体舒通)不能与 ACEI 合用高钾噻嗪类利尿剂可以诱发高尿酸血症所以不能用于通风的患者


(2)β受体阻滞剂 (心排出量降低):心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞 急性心衰、支气管哮喘、心率<60 一定不能用(因为:副作用抑制心肌、诱

发哮喘)

(3)钙通道阻滞剂:二氢吡啶:硝苯地平之类;非二氢吡啶: “pia、流泪

糖尿病、冠心病、外周血管疾病选择此药;变异性心绞痛的首选!

心率<60 一定选 CCB(二氢类)”; 非二氢吡啶{维拉帕米(异搏定)、地尔硫 卓}

(4)ACEI(普利):两大逆转:逆转左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出只要有尿蛋白阳性必选 ACEI(没有选 CCB);糖尿病、肾病合并高血压-

选 AECI

禁忌:孕妇、高钾、肾窄不紧张;不良反应:干咳。

1、老人心衰利尿利尿剂

2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗(洛尔可以作为心梗二级预防)--β

3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐,冠心改道(钙道)喝粥(抗动脉粥样硬化)-CCB

4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来(禁忌的情况 下 用甲基多巴)---ACEI(普利)

4.继发性高血压:
肾实质性高血压(最常见继发)
最主要原因:水钠储留发现高血压 尿、肾

功能不全
肾血管性高血压高血压 血管杂音(上腹部和背部肋脊角处)诊断金标准:

经皮肾动脉造影禁用:ACEIARB;30 岁以下或者 55 岁以上 30s主动脉缩窄→“两上肢,两下肢(低)血压不对称一定是此病;确诊:主动脉造影


冠心病

概论

1.好发部位:左冠状动脉前降支(左前降);肥胖次要因素;饮酒不是危险因素

2.危险因素:主要:高(吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病)男性(多 发)

3.急性冠脉综合症:1、不稳定性心绞痛、2、非 ST 段抬高性心梗、3ST 抬高 性心梗(PS:不包括稳定性心绞痛心律失常)

心绞痛

1.分类:劳力性初发性:一个月内;稳定性:一个月以上;恶化性:次数增多、 程度加重!;b 自发性变异性(属于不稳定性):ST 段抬高!治疗:CCB; c梗死后急性心梗之后发生的

2.发病原因:稳定性跟劳累有关不稳定性除外劳力性以为3.临床表现:1)胸痛部位:胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位 性质:压榨、紧缩样(不会出现濒死感!但心梗会有)2)诱因:体力劳动、情绪激动 3)持续时间:3-5 分钟4)缓解方式:舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解劳力性心绞痛特征

4.诊断:1)金标准:冠脉造影(心梗的金标准:心肌酶肌钙蛋白); 2)ECG:ST 压低; 3)心电图负荷试验:一定是稳定性心绞痛才能做;ST 压低:出现在 J点后 60-80 毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续 分钟说明阳性;最常用的 非创伤性检查

5.鉴别诊断:心脏神经官能症:无器质型病变、出现叹息样呼吸” 6.治疗: 发作期:硝酸甘油舌下含服(所有题的中成药都是错误的选项!)


稳定期:1、硝酸酯类:降低前负荷(可与β合用);2β受体阻滞剂:变异性心 绞痛绝对禁用!;3CCB:可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压

心梗

1.最主要原因:板块血栓形成

2.持续 1h 以上心梗

3.发病时间:好发于饱餐后、进食多量脂肪后、晨 6-12 时、用力大便时

4.好发部位:左前降支

5.临床表现:胸痛最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B 全身症状

心律失常:

1)多发生在起病 1-2 周内 以 24h 内最多见; 2)以室早最常见

3)心梗病人在入院前死亡的最主要原因:室颤”;

4)快速型主要左冠脉多前壁心梗缓慢型右冠脉下壁心梗;“有没(M慢)有(右)想(下)快赚(左)钱(前)”;

低血压休克:心梗出现休克心肌梗死的范围至少>40% 6.体征:心梗 心包摩擦音并发心包炎
心梗 收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音
二尖瓣肌功能失调或断裂

7.实验室检查:确诊:金标准:心肌酶*肌钙蛋白(I T)没有蛋白→CK-MB(溶栓 的指标); ECG:特征性改变:1ST 段弓背向上抬高; ST 段弓背向下抬高→“心 包积液”;2 病理 波;3波倒置

“QQ(病理 波)喝高(ST 段弓背向上抬高)了 倒(波倒置)着走

动态改变:波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状 波是慢 性


8.心梗导联定位:前间 123(数字都是 V123......)。1、局前 3452、前侧 567。 3、广前 1-5。4、下间 123。5;下侧 567。6、见下加 F(IIIIIAVF)。 见侧加 L(IAVL)。正后有 78。7 、高侧 L8

9. 血清心肌酶学

1)我们(I)3 人 11 月 24 号请假出玩,到 10 天才回来;

(肌钙蛋白 就出现时间 小时,高峰时间 11-24 小时 持续 7-10 天)

2)他们 人最近 1.2 天就要值班 次,10 天半个月恐怕不能正常听大苗老师上 课了;

(肌钙蛋白 出现时间 小时,高峰时间 24-48 小时 持续 10-15 天)3)小红 点开始发烧,12 小时才开始退烧,这 1天不能上学了;

肌红蛋白出现时间 小时,出现最早,但不特异,高峰时间 12 小时 持续 1-2

4)我和小梅约好下午 点约会,现在 16:24 分了,她还没有来,我准备 34天不理他了。(CK-MB 出现时间 小时,高峰时间 16-24 小时 持续 3-4 天)

肌钙蛋白最特异;CK-MB 作为溶栓的指标,

10.鉴别诊断:主动脉缩窄:上下肢血压不一样;主动脉夹层:上肢血压不一样

11.并发症:

1)肌功能失调或断裂最常见;心梗 心脏杂音一过性杂音功能失调持续 性杂音断裂;

2)、心脏破裂:一周以内发生、最好发在左心室游离;3)栓塞:最常引起脑 栓塞;

4)、心室壁瘤(心室膨胀瘤):主要:左心室心界向左扩大、ST 段抬高; 5)、心肌梗死综合症:只要心梗 发热!
12.治疗:


“30 分钟内开始溶栓、90 分钟内开始介入”; 解除疼痛:吗啡:5-10、:50-100

三大治疗:1)、溶栓:时间窗→12h;最常用药物:尿激酶; 禁忌:出血缺血脑肿瘤,主夹高压有外伤,近期手术穿刺术

判断溶栓成功:降(ST 段回落)、无(胸痛减轻或消失)、能(出现再灌注心律 失常)、前(CK-MB)

2)介入:溶栓无效或禁忌、非 ST 段抬高性心梗不易溶栓 首选介入” 3)搭桥


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