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引以为戒:脑脊液蛋白正常的吉兰巴雷综合征

医脉通神经科 2020-04-09 10:53:55


导读 

即使吉兰巴雷综合征(GBS)可以有数年的无症状期,在一些患者中,GBS仍然可能复发。此时,脑脊液蛋白水平正常也并不能排除GBS的诊断,并且即使是复发型的患者这种情况也可能出现,需要进一步对GBS可能的不同亚型和病理生理改变进行确认。本文便介绍了一例脑脊液蛋白水平正常的复发型GBS患者。


背景

吉兰巴雷综合征(GBS)是一种免疫介导的周围神经病,以急性弛缓性麻痹为典型表现。GBS的病程常为单相性,复发很罕见,约占1%~6%的比例,期间可有数月至数年的无症状期。复发性GBS的特征在于出现2次或更多次急性炎症性脱髓鞘性神经病变,症状达峰时间为4周或更短,期间可以完全或接近完全恢复。


有学者提出,小部分GBS患者易于复发,这些患者的主要特征在于年龄较小,疾病症状较轻,并且具有GBS的Miller-Fisher的变异型。文献显示,复发患者在随后的发作中具有相似但更严重的症状和体征,而具有相似或不同的先兆事件。


在疾病发病10至14天后,有82%~90%的GBS患者可出现脑脊液蛋白细胞分离。电生理研究和脑脊液分析可以辅助GBS的临床诊断,但在整个疾病中,10%的GBS患者脑脊液是正常的,因此正常值不能排除GBS。


本文介绍了一例在12年后出现复发的GBS患者,这例患者刷新了复发性GBS的复发时间间隔记录。除了最初发作时患者的年纪较轻之外,患者没有其他的复发风险因素,并且在两次发作时脑脊液的蛋白浓度均为正常。


病例报告

25岁女性,斯里兰卡人,由于四肢无力而就诊。12年前,患者曾有过类似发作。


首次发作


患者13岁时曾出现过四肢远端的刺痛感发作,随后出现下肢无力,累及远端和近端肌肉群。无力症状逐渐上升,在发病第6天累及上肢和颈部肌肉,无吞咽困难、发音困难、呼吸困难或膀胱/肠梗阻。此前无明显的感染史、毒物接触或摄入史。


体格检查中,患者四肢存在弛缓性四肢麻痹(肌力3/5级),生理反射消失。无颅神经麻痹或自主神经受累的体重。感觉检查未见明显异常。


辅助检查方面,患者全血细胞计数、血涂片、电解质、生化未见显著异常,红细胞沉降率在第1小时为13mm。病程第4天,患者的神经传导检查结果显示局灶性节段性脱髓鞘型感觉和运动神经病与传导阻滞,提示急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)。疾病发作期间未进行肌电图检查。疾病病程第14天,患者接受了脑脊液分析:蛋白质30 g/dL(正常15~40 g/dL),白细胞2个,100%淋巴细胞,葡萄糖水平正常。


疾病复发


本次患者疾病再次复发,出现了四肢麻木、上行进行性肢体无力,持续3天,并且在随后的2天内出现了咳嗽反应差、吞咽困难和呼吸困难。本次发病前2周,患者发生过上呼吸道感染。患者的家庭成员中未注意到类似的疾病发作。


体格检查中,患者四肢出现弛缓性麻痹,反射消失,下肢肌力1/5级,上肢和颈部肌力2/5级。无力症状累及双侧第7对脑神经和眼球肌肉,不伴有眼肌麻痹。感觉检查未见异常。除了静息心动过速(130次/min),其他器官系统检查未见异常,没有显著的血压波动。呼吸速率为30次/min,氧饱和度为92%。


发病第10天,神经传导研究同样显示了局灶性节段性脱髓鞘性感觉和运动神经病变。肌电图并未显示出去神经支配,但可以看到正锐波纤颤电位。发病第10天和第24天均进行了脑脊液检查,结果显示没有蛋白细胞分离或淋巴细胞异常增多。



此外,全血细胞计数、血涂片、电解质、红细胞沉降率、生化未见明显异常,支原体、空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、EB病毒、乙型及丙型肝炎和逆转录病毒检查均为阴性。自身免疫检查(包括抗核因子)均正常。


由于肢体无力和呼吸窘迫快速进展,患者接受了12天的机械通气治疗。患者被确诊为GBS,并接受了静脉内免疫球蛋白治疗,0.4g / kg / d,持续5天。此外,患者还接受了物理治疗,以协助其恢复肢体运动功能,以及拔管后的和语音恢复。


此后患者恢复良好,第28天时出院,此时肌力4/5级,深肌腱反射+1。在随访中,患者神经检查结果正常,随后4个月的神经传导实验均正常。


讨论

GBS是一种急性免疫介导,累及周围神经系统的炎症性多发性神经病变,2/3的患者在发病前可有前驱事件,通常为上呼吸道感染或腹泻。GBS是一组复杂的疾病组,根据运动、感觉和自主神经系统的特征,可分为:

➤ 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP);

➤ 急性运动轴索性神经病;

➤ 急性运动感觉轴索性神经病;

➤ Miller-Fisher综合征;

➤ 急性泛自主神经病;

➤ 纯感觉性GBS。


复发型GBS与其鉴别诊断


目前关于为何只有某一亚群的GBS患者会出现复发,这一点文献的解释甚少。本文中的患者虽然很年轻,但患者在刚发病时便出现了严重的颈部和肢体无力,并且并非Miller-Fisher的变体,这与之前的文献稍有偏差。患者在复发期间出现了迅速发展的致残性无力,累及颅神经并导致了呼吸困难,需要机械通气。两次发作时的起始症状较为相似,符合GBS的AIDP类型。


本例患者在GBS复发前出现了上呼吸道感染,但在初始发作时并没有发生前驱事件。复发型患者在两次发作的表现相似,缺具有不同的前驱感染,这可能说明免疫原性和宿主因素是该疾病的主要决定因素。然而,疾病复发期间临床表现类似的确切机制还未确定。


对于复发型GBS患者,需要对两种临床情况进行鉴别:GBS治疗相关症状波动(GBS-TRF),以及慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变(CIDP)。其中,GBS-TRF被定义为经过治疗症状改善或趋于稳定后,2个月内病情出现显著恶化,大约有6%~16%的患者会出现这种情况。对于这种患者,重复免疫球蛋白或血浆置换治疗将会改善预后。


本例患者的无症状期较长,因此不符合GBS-TRF的情况,但CIDP仍然是一种可能的鉴别诊断。当肢体无力的进展超过8周,随后出现慢性病程时,可考虑CIDP的诊断,但CIDP也可能是稳定进展、复发-缓解或单相病程。


治疗方面,CIDP可以使用免疫球蛋白或免疫抑制治疗,随后进行维持性免疫抑制治疗。而GBS和GBS-TRF对免疫抑制剂治疗应答不佳,但对免疫球蛋白或血浆置换反应良好,考虑本例患者更可能的诊断是GBS。


脑脊液蛋白水平的诊断价值


GBS主要是一种临床诊断,并且需要电生理检查和脑脊液分析的证据支持。特征性的GBS患者脑脊液会出现蛋白水平升高,细胞计数和葡萄糖水平正常,即蛋白-细胞分离,这是由于从脊髓发出的神经根穿过脑脊液,当神经根发炎时,蛋白质会渗漏到脑脊液中,而由于炎症局限于神经根处,因此看不到大量炎性细胞。虽然在疾病的第一周脑脊液蛋白水平可能正常,但第二周结束时,有82%~90%患者可以看到此现象。


虽然10%的典型GBS患者脑脊液蛋白水平可为正常,但导致该值正常的病理生理机制尚不明确。此前有学者报道了复发性GBS患者在疾病发作初期脑脊液蛋白水平正常,但也注意到在1周后以及患者有症状时蛋白水平有所升高。本例患者脑脊液检查无特征性表现,并且两次发作的间隔时间很长,这种情况实属罕见。


要点总结

➤ GBS的复发较为罕见,复发患者的临床症状可更严重,并且中间可以间隔多年的无症状期。

➤ 对于复发型GBS患者,由于GBS和CIDP的治疗方式不同,因此有必要对两者进行鉴别。

➤ GBS初次发作和复发发作的患者,在疾病发作后1周后检测脑脊液蛋白水平均有可能是正常的,其中机制仍不明确。

➤ 需要对复发性GBS进行进一步研究,以评价某些亚群GBS患者复发的概率,并且明确脑脊液蛋白正常的病理生理学过程。


医脉通编译自:Gunatilake S S C, Gamlath R, Wimalaratna H. An unusual case of recurrent Guillain-Barré syndrome with normal cerebrospinal fluid protein levels: a case report[J]. Bmc Neurology, 2016, 16(1):161.