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全面解读血脂项目检测的临床应用

检验医学网 2020-01-13 13:50:17

作者:山西省朔州市人民医院  杨佳 张彩霞 杜飞


血脂紊乱,亦称血脂异常,是指血液中任何或所有脂质和(或)脂蛋白水平的异常改变。血脂异常本身通常没有任何症状,但可导致症状性血管疾病如冠心病、中风和外周动脉疾病。目前,临床上血脂检测的常见项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C、载脂蛋白 A1(Apo A1)、载脂蛋白 B(Apo B)、脂蛋白a(Lp(a))。

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 血脂及脂蛋白的概述

血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇和类固醇)的总称。其广泛存在于人体中,但由于甘油三酯和胆固醇均是疏水性物质,不能直接在血液和组织中转运,需借助“载体”—载脂蛋白,与其组成亲水性球形复合物。血浆脂蛋白即是由蛋白质(载脂蛋白)和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。应用超速离心法,可将血浆脂蛋白分为5类:CM(乳糜微粒)、VLDL、IDL、LDL、HDL。这5类脂蛋白的密度依次增加,而颗粒却依次变小。甘油三酯是CM与VLDL主要脂质成分,CM中约占90%,在VLDL中约为60%,因此CM与VLDL统称为富含甘油三酯的脂蛋白;LDL与HDL主要脂质成分是胆固醇酯,LDL的主要载脂蛋白为apoB,而HDL的主要载脂蛋白为apoA。

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  临床常用血脂项目及临床意义


临床常用的血脂项目包含:(1)总胆固醇(TC);(2)甘油三酯(TG);(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C);(4)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),其中只要有 1 项异常,即诊断“血脂异常”。 其他血脂项目Apo A1、Apo B、Lp(a)、非 HDL-C 的临床应用价值也日益受到关注。血脂水平受饮食影响,目前的诊断标准均以空腹静脉血测定结果为基础。


2.1  总胆固醇(TC)

TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。TC受年龄、性别、饮食习惯及遗传等因素的影响。《中国成人血脂异常防治指南2016》对血脂异常切点规定:TC > 6.2 mmol/L为高胆固醇血症。但目前研究认为,TC 对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C 精准。


2.2  甘油三酯(TG)

TG > 2.3 mmol/L为高甘油三酯血症。与 TC 不同,TG水平个体内及个体间变异大,同一个体 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响,所以同一个体在多次测定时,TG 值可能有较大差异。在无CM存在的血浆中,TG水平主要反应VLDL的多少。当血浆中TG> 3.3 mmol/L时,才呈现乳状光泽。研究显示,血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当 TG >11.3mmol/L可引起急性胰腺炎。


2.3  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

因胆固醇占LDL比重的50%左右,故临床检测LDL实际为低密度脂蛋白中胆固醇的含量。研究证实,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、 发展的主要危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C作为动脉硬化型心血管疾病(ASCVD)危险性的评估指标。


2.4  高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运,可减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉粥样硬化作用。研究表明,血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。在严重营养不良者,伴血清TC明显降低,HDL-C低下;肥胖、吸烟也可使HDL-C下降;高TG血症、糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有HDL-C减低;而运动和少量饮酒则会HDL-C升高。


2.5  载脂蛋白 A1(Apo A1)

HDL颗粒的蛋白质中Apo A1约占 65% -75%,而其他脂蛋白中 Apo A1 极少,所以血清 Apo A1可以反映HDL水平,与HDL-C 水平呈明显正相关。


2.6  载脂蛋白 B(Apo B)

临床常规测定的 Apo B通常指的是 Apo B100。Apo B100主要存在于LDL 中。因此,血清 Apo B主要反映 LDL 水平。但在血清中存在较多小而密的LDL(s LDL)时,可出现高Apo B血症而 LDL-C 浓度正常的检测结果,这与s LDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少有关,提示B型LDL增多。所以,Apo B与LDL-C 同时测定有利于临床判断。


2.7  脂蛋白a(Lp(a))

Lp(a)的脂质成分类似于LDL,目前认为Lp(a)是直接由肝脏产生的,且不能转化为其他类脂蛋白,是一类独立的脂蛋白。血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp(a)水平呈明显偏态分布,80%的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L为切点,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下,Lp(a)被认为是ASCVD 的独立危险因素。


2.8非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)

非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和,计算公式如下:非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标,适用于TG水平在2.3-5.6 mmol/L时, LDL-C不高或已达治疗目标的个体。

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 血脂异常的临床评估



3.1血脂异常的临床分类(简易)

高脂血症根据升高的脂质成分分为高胆固醇血症,高甘油三酯血症或两者同时存在的混合性高脂血症。脂蛋白a Lp(a)水平升高也可归为高脂血症。


3.2血脂异常的异常分层标准

《中国成人血脂异常防治指南2016》定义:中国人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的理想水平为< 2.6 mmol/L(100 mg/dl)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的理想水平为< 3.4 mmol/L(130 mg/dl)。“理想水平”的提出对医学专业人员和普通公众均有警示意义,即“合适水平”仅用于诊断,然而,即使不能诊断为“高脂血症”的个体也有其血脂“目标值”,即理想的 LDL-C 和 non-HDL-C 水平,若能维持“理想水平”则能有效控制自身的心血管危险。(如表1)


表1 中国ASCVD一级预防人群血脂适合水平和异常分层标准[mmol/L(mg/dl)]

3.3总体心血管危险评估

《中国成人血脂异常防治指南2016》中指出,全面评价ASCVD(包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)总体危险是处理个体血脂异常的必要前提,有助于临床医生针对多重危险因素,制定出个体化的综合治疗决策,从而最大程度降低患者 ASCVD 总体危险。


评估流程第一步确立可直接定义为高危、极高危的三类人群;评估流程第二步则依据胆固醇水平分层,结合有无高血压、其他危险因素(年龄、性别、吸烟、低 HDL-C)进行危险评估,分为低危、中危及高危人群,这是识别大多数 ASCVD 一级预防人群的重要步骤。评估流程第三步对ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者,评估余生危险(如表2)。


表2 2016年中国成人血脂异常防治指南中ASCVD 发病总体危险的评估方法和危险分层的标准 



3.4血脂异常干预靶点及目标值

临床根据个体ASCVD 危险程度,决定是否启动药物调脂治疗。LDL-C 作为首要干预靶点。由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值且不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同(如表3)。


表3 血脂异常控制目标(mmol/L)

注:低危:10年危险性<5%;中危:10年危险性5%-9%;高危:10年危险性≧10%;极高危:诊断为ASCVD的患者;(中国成人血脂异常防治指南2016)

心血管危险因素包括:早发性心血管疾病家族史;吸烟;高血压;血脂紊乱或蛋白尿(引自2013中国2型糖尿病防治指南)


2型糖尿病患者因胰岛素不足、抵抗等导致VLDL、TG产生过多或清除缺陷,易发生混合型血脂代谢异常,而且LDL-C发生质变,以小而致密的LDL-C水平升高;对于2型糖尿病患者的调脂治疗首要目标是降低LDL-C水平:高危患者小于2.6mmol/L,极高危患者小于1.8mmol/L;甘油三酯的控制目标小于1.7mmol/L。

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  血脂监测周期


4.1预防血脂异常监测周期

为了及时发现血脂异常,建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂(包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG);建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;ASCVD 患者及其高危人群,应每 3~6 个月测定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者,应在入院时或入院 24 h 内检测血脂。血脂检查的重点对象为 :有 ASCVD 病史者;存在如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟多项危险因素的人群;有早发性心血管病家族史者,或有家族性高脂血症患者;皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。因血脂检测结果受多种因素影响,建议决定治疗前至少有两次血脂检测的结果。


4.2治疗后血脂监测周期

对于非药物治疗者,开始3~6个月应复查血脂水平,血脂控制达到建议目标后,仍须每半年-1 年复查,长期达标者可每年复查 1 次。对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C未达标者,启动低、中强度他汀药物治疗;对高危、极高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀类药物。服用调脂药物者,需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者,应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶(药物副作用监测)。如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每 6~12 个月复查 1 次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每 3 个月监测 1 次。每当调整调脂药种类或剂量时,都应在治疗 6 周内复查。饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施,必须长期坚持,才能获得良好的临床益处。


处理血脂异常的目的是为了降低新发和再发ASCVD事件,改善国人心血管健康,降低死亡率,延长寿命,提高生存质量。血脂检测结果,应结合患者相关临床信息综合评估,才能更好发挥血脂检测的意义。


【参考文献】

《中国成人血脂异常防治指南2016》

《积极调理血脂,分层管理达标》

《血脂检测的临床意义浅识》

《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)亮点解读》