规律血液透析中低血压的影响因素 | 营养相关问题探讨

本研究的目的在探讨规则血液透析中低血压与营养相关因子的关系。自民国9年7至9月，以行政院卫生署新竹医院血液透析室，每周透析三次病况稳定的病人50名为研究对象，以回顾性的方法查阅血液透析护理记录，共计血液透析1950次。将血液透析中发生低血压的四项营养相关因子：透析间增加体重、血清白蛋白浓度、身体质量指数、手部握力肌肉强度对血液透析中低血压发生率的贡献做复回归分析，并进一步分析糖尿病肾病变之血液透析病患与四项营养相关因子的关系。结果：整体而言，血液透析中低血压发生率与血清白蛋白浓度(r＝－0.383, P＜0.01)、手部握力肌肉强度(r ＝－0.314, P＜0.05)呈显著负相关，手部握力肌肉强度与血清白蛋白浓度(r＝0.361, P＜0.01)、透析间增加体重(r＝0.249, P＜0.05)呈显著正相关。但仅血清白蛋白浓度对血液透析中低血压发生率的解释力14.6%，达显著意义(R2 ＝0.146, P＜0.05)。四项营养相关因子对糖尿病患血液透析中低血压发生率，均无显著相关性，亦无显著之贡献。

结论：维持良好的血清白蛋白浓度，可显著降低规则血液透析中低血压的发生率。 

慢性肾衰竭病人接受血液透析治疗，最常见的合并症，就是血液透析中发生低血压，发 生率随着不同族群而异，一般而言，发生率约为10%到30%不等[1]。低血压常伴随着其他症状一起发生，如晕眩、抽筋、恶心、呕吐、胸闷，甚至丧失意识等症状，也增加了透析的花费与工作人员的负担，造成透析时低血压的可能原因很多，其中最关键的因素，为超过滤(ultrafiltration)造成血管内容积下降，相关的病理生理机转包括：血浆再充填(refilling)不足、自主神经系统功能异常、心脏功能异常、及血管张力物质不平衡等 [2]。

我们探讨此过程中的营养相关因素，

(一)两次透析间体重增加过多，以致过高的超过滤速度造成再充填相对的不足。

(二)血浆白蛋白浓度过低，以致血浆渗透压低，使组织间液体因渗透压差低，不能迅速进入血管内。

(三)体重过轻，移除液体占全身血液总量相对较高 [3]。

(四)血液透析病人可透过运动训练，增进骨骼肌功能，恢复身体体适能，可改善心脏血管代偿能力与心脏功能[4]，骨骼肌的正常功能、强度与肌肉蛋白的质量成正比，肌肉蛋白的质量亦为营养评估的重要指标之一[5,6,7]。我们测量病患的手部握力肌肉强度代表生理功能[6]。

本研究的目的在探讨接受规则血液透析治疗的末期肾脏病患者，上述四项营养相关因素与透析中低血压发生率的相关性与贡献，以做为医护人员提供透析患者营养指导与提高病患医嘱遵从性的参考[5]。

一、研究对象与定义

本研究以行政院卫生署新竹医院血液透 析室，门诊常规血液透析半年以上的病患(每 周透析3次，每次透析4小时)为对象，以回顾 性的方法，排除因住院、疾病治疗、静脉注射 左旋肉酸的病患，查阅九十三年七至九月三个月的血液透析护理纪录表，共有50名病况稳定 的病人，每人血液透析39次，总计1950人次。 血液透析过程中曾因发生低血压调整血流速，或调整姿势，或注射生理食盐水、50%葡萄糖溶液等处置，定义为发生血液透析中的低血 压[8]，血液透析中低血压发生率(incidence of intradialytic hypotension, IDH%)＝发生血液透析 中低血压的次数／39次×100%。

二、体位测量

我们记录每两次透析间增加体重(interdialytic weight gain, IDWG)，每人有39次数据，以kg/day 表示。记录每次透析之干体重，计算身体质量指 数(body mass index, BMI)＝体重／身高2 (Kg/m2 )， BMI的正常范围为18.5∼24 (Kg/m2 )，24.1∼27 (Kg/m2 )为体重过重，大于27 (Kg/m2 )为肥胖，小于18.5 Kg/m2为体重不足[9]，每人有39次数据。

三、生化检验

每月检验血清白蛋白浓度，血液检体在血 液透析前抽取，使用BCP (bromcreosol purple)为 比色试剂，参考范围3.1∼4.8 g/dl，每人有3次 数据，以g/dl表示。 

四、生理功能

以手部握力肌肉强度(hand grip strength, HGS)做为生理功能表现的指标，九十三年八 月份，由营养师在血液透析前以手部握力强度 测定器(grip strength dynamometer，型号：5001 Grip-A，Japan)，测量三次非血管通路之手部握 力肌肉强度，取平均值，以Kg表示，测量动作如图1

五、资料处理与统计分析

使用统计软件为SPSS for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois)。因糖尿病人自主神经 系统功能异常较严重[10,11]，故依致病原因将 病人分为糖尿病组与非糖尿病两组，各项数 据以平均值±标准偏差(Mean±SD)表示。以 student t-test、相关(Pearson correlation)、复回归(multiple regression)为统计分析方法，P＜0.05 表示统计上有显著差异。

一、病患基本资料 

50名病患基本资料如表1，男性26名，女性24名，平均年龄62岁，平均血液透析月数46个月，平均身体质量指数为22.2 Kg/m2，平均血清白蛋白浓度为3.43 g/dl，平均两次透析间增加体重为1.03 Kg/day，平均手部握力肌肉强度为20.3Kg，平均血液透析中低血压之发生率为17%。

二、血液透析中低血压发生率与四项营养相关因子的关系

表2显示血液透析中低血压发生率与血清白蛋白浓度(r＝－0.383, P＜0.01)、手部握力肌肉 强度(r＝－0.314, P＜0.05)呈显著负相关，手部 握力肌肉强度与血清白蛋白浓度(r＝0.361, P＜0.01)、透析间增加体重(r＝0.249, P＜0.05)呈显着正相关。

三、四项营养相关因子对血液透析中低血压发生率的贡献

表3显示仅血清白蛋白浓度对血液透析中低 血压发生率的解释力14.6%，达显著意义(R2 ＝ 0.146, P＜0.05)，四项营养相关因子对血液透析中低血压发生率的总贡献为20.6%。 

四、糖尿病患与非糖尿病患各项特征比较

将50名病患分为有糖尿病与无糖尿病两组，计有糖尿病患16名，透析人次624次，非糖 尿病患34名，透析人次1326次。由表4可看出平 均心胸比、血比容、透析适当指标(Kt/V)、身体质量指数、透析间增加体重，两组无显著差异；平均年龄、血液透析月数、血清白蛋白浓度、手部握力肌肉强度，两组在统计学上有显着的差异(P＜0.05)，但血液透析中低血压发生率，在统计学上没有显著的差异。 

五、糖尿病患血液透析中低血压发生率与四项营养相关因子的关系

表5显示16名糖尿病患，透析人次624次， 四项营养相关因子与血液透析中低血压发生率 均未达显著相关。 

六、四项营养相关因子对糖尿病患血液透析中低血压发生率的贡献

由表6可看出四项营养相关因子对糖尿病血液透析中低血压发生率之贡献均未达显著意义。

本研究之血液透析过程中低血压发生率为 17% (表1)，与文献报告相符[1]。但发生率的范围相当大由0∼95%，我们观察到进食情况、营养状况、生理功能较佳的病人，发生率较低，反之则较高，遂引发作者的研究动机，将血液透析过程中造成低血压的营养相关危险因子加以分析探讨。

慢性肾衰竭的病人接受血液透析的过程中，必须藉由超过滤将滞留在细胞外的过多液体脱水，此时液体先由血管内移除，血管内静 水压下降，渗透压上升，组织间隙的液体再充填回血管内，达到脱水的目的。当两次透析间体重过度增加，超过滤速率过高，再充填相对不足，也就是超过滤速率大于再充填速率，于是产生血液透析中的低血压。体重过轻，移除液体占全身血液总量相对较高，以致人工肾脏过度廓清，因此也有报告认为是发生血液透析中低血压的危险因子之一[3]。我们的病患两次透析间增加体重为0.40∼1.97 Kg/day，身体质量指数15.6∼31.7 Kg/m2 (表1)，与血液透析中的低血压发生率均未达显著相关(表2)，可见两次透析间增加体重较多、身体质量指数过低(＜ 18.5表示体重过轻)，并未显著影响血液透析中的低血压发生率，可能因此二因子受设定干体重的影响，且每一个病人对血液容积减少的耐受度与心脏血管功能异常程度均不同，要预防血液透析中发生低血压，应整体考量病患之个别差异[12]。 

另一个影响再充填的因素是血浆渗透压，组织间液体因渗透压差而进入血管内，低血浆渗透压会妨碍水份再充填回血管内，白蛋白是 维持血浆渗透压的主要物质，也是测量内脏蛋 白质的重要营养指标之一，我们的病患血清白蛋白浓度2.03∼4.13 g/dl，与血液透析中的低血压发生率呈显著负相关(表2)，且对血液透析中的低血压发生率的贡献达14.6% (表3)，在统计学上有显著意义。所以血清白蛋白浓度愈高，血液透析中低血压的发生率愈低。

骨骼肌的强度与肌肉蛋白的质量成正比，间接与内脏蛋白质浓度成正比[6,7]，在我们的研究中，病患的手部握力肌肉强度0∼43 Kg，与血清白蛋白浓度呈显著正相关(表2)，与文献报告相符，更证实营养状况愈佳者，血液透析中低血压的发生率愈低。

因为台湾地区并无手部握力肌肉强度的参考值，，最年长的测试者为59岁之平均参考数值：男性41.45Kg ，女性25.90 Kg[13]，是16∼ 59岁中的最低值与我们的研究对象测试结果比较，26名男性之平均值26.5 Kg，24名女性之平均值为14.4 Kg，总平均值为20.3 Kg，虽然平均年龄62岁较为年长(表1)，仍较参考数值低甚多，且有病患拿起握力器使不出力气，以致握力肌肉强度为0 Kg，可见本院接受规则血液透析病患的体能状态不如正常族群。

尽管如此，手部握力肌肉强度与透析间增加体重呈显著正相关(表2)，表示病患之生理功能愈佳者，摄食量愈多，但透析间增加体重与 血清白蛋白浓度未达显著相关，所以摄食量愈多，透析间体重增加愈多，并不意味摄取了足够的蛋白质与营养素，显示饮食评估与营养卫教之重要性[14]。

虽然不适当的移除液体是造成透析中低血压的重要因素，并不能单以它解释所有发生低血压的状况，本研究四项营养相关因子的总解释量为20.6% (表3)，显示几乎80%的非营养 性因素对低血压的发生影响更大[11]。所以我 们依病因是否有糖尿病将病患分为两组，发现糖尿病患平均年龄较长、接受血液透析时期较 短、血清白蛋白浓度较低、手部握力肌肉强度更差(表4)，与四项营养因子均未达显著相关，亦未达显著之贡献(表5,6)，因两族群之血液透析中低血压发生率的离散情形有显著差别，使发生率未达显著意义(表4)，亦显示非营养性成 因之复杂性[11,12]。

 因为身体体液变化对维持正常血压很重要，透析间体重增加过多被认为与血液透析病 患的死亡率与预后有密切的关系，Inrig等人在 研究透析间体重变化与血压的相关性时，发现 病患本身的条件会影响相关的结果，如糖尿病 人的关系较不显著，营养状况指标(肌酸酐、干体重)高者关系显著，因此认为不应过度强调控制透析间体重[15]，与本研究结果一致。所以 糖尿病患组之血液透析中低血压发生率虽与营 养相关因子无显著相关性，但致力改善营养状况与生理功能，盼可减少血液透析中低血压的 发生率，仍是减少透析中不适症状的策略之一[5]，作者将另为文追踪报告。

一、应摄取足够的营养，维持良好的血清白蛋白浓度，直接减少透析中低血压的发生， 避免过度限制透析间增加体重[14,15]。

二、血清白蛋白浓度与手部握力肌肉强度有显着相关性，应鼓励病患藉由运动训练改善 心脏功能与生理功能，间接减少透析中低 血压的发生[4]。

三、加强老弱族群的个别化照顾，提高卫教医嘱遵从性[12]。

四、虽然糖尿病患血液透析中发生低血压的原因是多重性的，营养相关因子并非主要因 素，但维持良好的透析间增加体重、血清白蛋白浓度、身体质量指数、手部握力肌肉强度，均是良好营养状况不可缺少的条件，拥有良好的营养状况意味着良好的生活质量与血液透析的预后[5]。

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