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肌钙蛋白升高就诊断心梗,太草率了!

络病江苏 2020-08-05 11:18:26


只要肌钙蛋白升高就喊会诊,鬼知道心内科医生都经历了些什么……


作者:中山大学孙逸仙纪念医院 麦憬霆

来源:医学界心血管频道


太长不看版:


1、肌钙蛋白特异性比较差;

2、所有存在肌钙蛋白非特异升高情况的患者,均需特别注意心肌缺血证据的收集,并结合CKMB综合判断;

3、如鉴别困难,可结合冠心病危险因素的评估及血栓风险的评估,同时衡量出血风险,给予抗血小板和(或)低分子肝素治疗。

肌钙蛋白作为心肌梗死诊断中敏感性非常好、特异性也不错的标记物,在临床普遍使用后,一方面使得心梗诊断的效力明显提高,但另一方面又带来了很多“CKMB时代”未存在的问题。其中最主要的问题是,肌钙蛋白在很多非心肌梗死患者中都有明显升高,尤其是ICU及肾内科的病人,这大大增加了心内科医生的会诊量。


心肌梗死的诊断,有时非常简单快速,有时则非常困难。


例如,有典型心电图ST段抬高并动态变化的患者,出现心肌缺血的症状,绝大部分情况无需等待心肌生化标记物,可直接诊断心肌梗死,行急诊PCI或溶栓;


然而,临床上还有大量这样的患者:心电图不典型、但肌钙蛋白有升高,并且合并有肾衰、严重感染、心衰等等情况。


如何鉴别患者是否为非ST段抬高型心肌梗死?这也是心内科、肾内科、ICU医生经常头痛的问题。本文就来聊一聊,肌钙蛋白“一言不合”就升高的那些事儿,和鉴别诊断中我的一些个人感悟。(要说明的是,本文讨论的心梗指经典的自发性心肌梗死,即全球心肌梗死通用定义中的1型心肌梗死(继发于斑块破裂)。)


这些情况,肌钙蛋白的特异性没那么好


肌钙蛋白,无论在《第三版全球心肌梗死通用定义》还是《2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南[1],均是优选的心肌梗死诊断标记物。我国2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》还“毫不客气”地提到:肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标记物。


然而,“最敏感”、“首选”是大家普遍认同的, “最特异”则未必。虽然,肌钙蛋白的特异性在整个人群中都比较好,但在一些情况下,肌钙蛋白的特异性并不佳。


在《2012年ACCF临床实践中肌钙蛋白水平升高原因专家共识[2]中提到一系列除心梗外,可引起肌钙蛋白升高的疾病,包括:慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血、横纹肌溶解等等。


在这一系列的疾病中,临床常见、鉴别困难、会诊也最多的主要是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据:


肾衰:2005年一项Meta分析[3]发现,有高达12~66%的终末期肾病(ESRD)患者有肌钙蛋白T升高,而有0.4%~38%的患者肌钙蛋白I升高。也就是说,在ESRD中,可能有高达一半的患者肌钙蛋白升高,显然他们绝大部分不是心梗;


严重感染:综合分析从1998年到2008年发表的相关研[2],有高达62%(43~85%)的重症感染患者,无ACS,但有肌钙蛋白I、T的升高。再者,肌钙蛋白的升高与既往是否有缺血性心脏病无关;


心衰:有研究发[4]在心衰患者中,有6.2%的患者有肌钙蛋白I高于1.0 ug/l(已排除了肾功能异常的病人)。而如以肌钙蛋白I大于0.4 ug/l、肌钙蛋白T大于0.01 ug/l为标准,则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。肌钙蛋白的升高与是否缺血性心肌病无关。因此,非缺血性心肌病心衰同样可导致肌钙蛋白升高。


综上所述,在终末期肾衰、严重感染、心衰患者中,肌钙蛋白诊断心梗的特异性比较差,这也是上文提到的使肾内科、ICU、心内科医生头痛的根源。相反,上述研究发[2-4]肌钙蛋白可以作为终末期肾衰、严重感染、心衰的风险分层指标,有肌钙蛋白升高的患者预后更差。所以,在这些患者中,肌钙蛋白与其作为心梗诊断指标,不如说是风险预后评估的指标


如何鉴别是否为心肌梗死?


回到实际问题,合并肾衰、严重感染、心衰的患者,发现肌钙蛋白增高,我们应如何鉴别诊断呢?下面谈谈一些我个人的体会。


1、目前心梗诊断的“1+1”模式可能欠妥


要诊断心梗,首先要搞清楚心梗的诊断标准。


目前最常用的心梗诊断标准来自于ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定的《全球心肌梗死通用定义》,又叫“1+1”模式。第一个“1”,是指心肌生化标记物增高,高于参考上限99%;辅助以第二个“1”,是指1项心肌缺血证据,包括症状、心电图、影像学之一,具体如下:


症状:心肌缺血症状


心电图:新的ST段改变、新发LBBB、新的病理性Q波之一


影像学:(UCG、核素、MRI、CTA)证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常


在常规情况下,“1+1”模式诊断心肌梗死没有问题。然而,在肾衰、严重感染、心衰的患者中,肌钙蛋白非特异升高(超过99%的上限)的比例很大,仍以其作为诊断的主体之一,就存在不妥。


2、可能合理的诊断方法


对于肾衰、严重感染、心衰的患者,合并肌钙蛋白非特异升高的比例很大,有两种可能合理的诊断模式。以下的内容个人观点比较多,请大家甄别看待:


(1)沿用经典的心肌梗死诊断模式


心肌梗死的诊断,在“1+1”模式之前,使用的是经典的“3选2”模式:


(1)缺血性胸痛症状;(2)典型的心电图动态演变;(3)心肌酶学的升高动态演变


3个条件,满足2条可诊断心梗。


因此,合并肾衰、严重感染、心衰的患者,应仔细询问是否有缺血性胸闷胸痛的症状,及动态复查心电图。如同时有症状和心电图改变两项,无论酶学怎样,都可诊断心肌梗死。当然,影像学发现新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,对诊断也是有帮助的。


(2)如何提高心肌酶学诊断的特异性


如果患者只有症状、心电图或影像学中的1项,则需要“更可靠”的心肌酶学标准,单纯以“心肌生化标记物高于参考上限99%”显然是不够的。


对于肾衰的病人,如何提高心肌酶学的特异性,目前有以下两条线索:


1、2007年NACB的医学实践指南建[5]在肾衰患者中,拟通过肌钙蛋白诊断心梗时,必须结合症状或心电图的改变。同时,肌钙蛋白表现为6~9h内动态变化20%以上;


2、有研究发[6]在ESRD中cTnT、cTnI升高的比例为42%和15%,但肌酸激酶同工酶(CKMB)升高比例仅为4%。因此,在肾衰患者中,心肌酶学的特异性是,CKMB>肌钙蛋白I>肌钙蛋白T。CKMB这个“老指标”,在肾衰这个特定人群中扳回一城。


因此,个人认为,在肾衰患者中酶学诊断标准需要参考三点:


(1)应该检测肌钙蛋白I而非肌钙蛋白T,两者敏感性相同,但肌钙蛋白I特异性更佳;

(2)肌钙蛋白在6~9h内动态变化20%以上;

(3)或者使用CKMB而非肌钙蛋白作为酶学标准。


举几个常见的例子,终末期肾衰患者,肌钙蛋白T明显增高,肌钙蛋白I正常,显而易见,肌钙蛋白T为非特异增高,不诊断心梗;


又例如,终末期肾衰患者,肌钙蛋白I升高,6~9h 复查肌钙蛋白I变化小于20%,CKMB正常,心梗可能性极低;


再如,终末期肾衰患者,肌钙蛋白和CKMB同时升高,需高度怀疑心梗。


而对于重症感染及心衰的患者,相关的研究就比较缺乏。再者,CKMB在重症感染及心衰患者中有同样非特异升高的现象,难以作为鉴别指[7]因此,重症感染及心衰的患者,需更加重视心肌缺血证据的收集(症状、心电图、影像学),有两条心肌缺血证据,也高度怀疑心肌梗死。


3、冠心病危险因素


有时鉴别诊断是非常困难的,举个ICU中常见的例子,老年男性,严重肺部感染,肌钙蛋白明显增高,但无心电图、影像学的证据,气管插管无法询问胸痛病史,能否排除心肌梗死?如无法确定,应该如何处方?


这时候,冠心病的危险因素就对用药有指导作用。冠心病的危险因素包括:吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等等。如患者危险因素较多,怀疑有冠心病,应当给予抗血小板药;如存在高血栓风[8](长期卧床、外科术后、房颤等),应加用低分子肝素,同时评估出血风险。抗血小板药物+低分子肝素,则接近心肌梗死的保守治疗方案。


总结:


关于终末期肾衰、严重感染、心力衰竭等存在肌钙蛋白非特异升高的患者,心肌梗死(非ST段抬高)的诊断及治疗需要注意以下方面:


1、肌钙蛋白特异性比较差。约一半的终末期肾衰、严重感染患者及6.2%的心衰患者,肌钙蛋白升高;


2、所有存在肌钙蛋白非特异升高情况的患者,均需特别注意心肌缺血证据的收集(症状、心电图、影像学)。如同时有症状和心电图改变,无论心肌酶学如何,都可诊断心肌梗死;


3、肾衰患者的酶学应注意:


(1)特异性CKMB>肌钙蛋白I>肌钙蛋白T;

(2)肌钙蛋白在6~9h内动态变化20%以上;


4、如鉴别困难,可结合冠心病危险因素的评估及血栓风险的评估,同时衡量出血风险,给予抗血小板和(或)低分子肝素治疗。


参考文献:

1. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal,doi:10.1093

2. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012

3. Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation 2005;112:3088 -96

4. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117-26.

5. National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines: use of cardiac troponin and B-type natriuretic peptide or N-terminal proB-type natriuretic peptide for etiologies other than acute coronary syndromes and heart failure. Clin Chem 2007;53:2086 -96

6. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11

7. Myocardial necrosis in ICU Patients with acute non-cardiac disease: A prospective study。Intensive Care Medicine 26(1):31-7 January 2000

8. 2012ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines


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