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浅谈心肌肌钙蛋白检测在心肌损伤诊疗中的应用

循环界 2019-02-26 01:16:56


心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是心脏横纹肌的收缩性调节蛋白复合体,在肌原纤维的细肌丝上周期性出现,并与原肌球蛋白结合,调节肌球蛋白和肌动蛋白之间钙离子依赖的ATP 酶的活性,在肌肉的收缩中发挥关键的作用。cTn是由三种不同基因的亚基组成:心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTn I)和肌钙蛋白C(TnC)。目前,用于急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)及急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)实验室诊断的是cTnT和cTnI。


cTnI被美国临床生化学院(National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)列为诊断心肌损伤时优先考虑的标志物,当心肌细胞通透性增加或者发生自我更新、凋亡甚至坏死时,游离于心肌细胞胞浆内的cTnI快速释放入外周血循环。血液中的cTnI在AMI发病后3~6小时升高,14~29小时达峰值,5~7日恢复正常。


由于其相对分子量较肌酸激酶同工酶(CK-MB)小,心肌损伤后更早释放入血,利于早期诊断;cTnI只存在于心肌组织中,与其他组织中的TnI有明显的抗原性差异,骨骼肌损伤不影响结果的判断,所以其检测灵敏度、特异性均较高;cTnI在心肌损伤后升高持续时间长,为临床提供较宽的诊断窗口。研究表明,cTnI浓度的峰值与梗死范围有良好的相关性,对于预后判断和危险分层评估有重要的应用价值。


1999年,NACB首先提出急诊检验cTn的报告时限应在60min以内,若无法达到此要求,应考虑采用床旁检验(point of care test, POCT)方式。此后,各相关cTn临床建议/指南均沿用此要求。目前,诸多大型医院纷纷开展cTn的POCT,其应用优势首先体现在缩短临床诊断时间,提高了临床诊断效率和急救成功率,降低患者的总体医疗费用;其次,cTn POCT的应用不需要专用的空间、大型的检验设备及专业的检验人员,建设成本相对低廉。


随着检验技术的发展,由普通cTnI升级而来的超敏/高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin,hs-cTn)检测方法已经成熟,由于hs-cTn可以检测到外周血中极微量的cTn及其微小浓度的变化,因此被2015年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology, ESC)非ST段抬高心肌梗塞(non-STsegment elevation myocardial infarction, NSTEMI)管理指南推荐为0h和1h的快速排查及3~6h再次检测以诊断心肌梗死的生物标志。Hs-cTn试验具有卓越的低浓度精密度而且支持大部分健康患者的cTn准确定量,不仅有助于诊断,更有助于ACS预后的危险分层,更好地预测不良的心血管事件,快速安全有效地排除AMI。


尽管cTnI是目前公认的具有高度特异性的心肌损伤标志物,被认为AMI诊断的“金标准”,但循环中cTnI的检测影响因素亦不容忽视,如:(1) 肝素通过改变cTnI分子结构或直接覆盖cTnI的抗原决定簇而降低其免疫反应性; (2) 类风湿因子可能由于其本身是一种作用于IgG分子Fc段的免疫球蛋白以及不同的检测系统所用的单克隆抗体不同,可干扰免疫反应,影响夹心免疫检测法,使cTnI的测定出现假阳性;(3)溶血指数越高,对血浆中cTnI检测影响越大;(4)其他因素,如慢性肾衰、心肌炎等,也会引起cTnI的升高。


同时,hs-cTn在cTn POCT的应用优越性彰显,但存在检测方法尚未标准化,不同检测系统差异性较大等问题,应规范检测系统,注重于分析患者cTnI结果的变化趋势,结合患者体征、临床症状和ECG结果进行综合判断,建立各种心脏疾病的cTn检测数据库,确立诊断参考值,最大限度地避免漏诊,保障医疗安全。


作者: 钱梦圆 南京医科大学第二附属医院


来源:南京医科大学第二附属医院