作者：中山大学孙逸仙纪念医院 麦憬霆
来源：医学界心血管频道
太长不看版：
1、肌钙蛋白特异性比较差；
2、所有存在肌钙蛋白非特异升高情况的患者，均需特别注意心肌缺血证据的收集，并结合CKMB综合判断；
3、如鉴别困难，可结合冠心病危险因素的评估及血栓风险的评估，同时衡量出血风险，给予抗血小板和（或）低分子肝素治疗。
肌钙蛋白作为心肌梗死诊断中敏感性非常好、特异性也不错的标记物，在临床普遍使用后，一方面使得心梗诊断的效力明显提高，但另一方面又带来了很多“CKMB时代”未存在的问题。其中最主要的问题是，肌钙蛋白在很多非心肌梗死患者中都有明显升高，尤其是ICU及肾内科的病人，这大大增加了心内科医生的会诊量。
心肌梗死的诊断，有时非常简单快速，有时则非常困难。
例如，有典型心电图ST段抬高并动态变化的患者，出现心肌缺血的症状，绝大部分情况无需等待心肌生化标记物，可直接诊断心肌梗死，行急诊PCI或溶栓；
然而，临床上还有大量这样的患者：心电图不典型、但肌钙蛋白有升高，并且合并有肾衰、严重感染、心衰等等情况。
如何鉴别患者是否为非ST段抬高型心肌梗死？这也是心内科、肾内科、ICU医生经常头痛的问题。本文就来聊一聊，肌钙蛋白“一言不合”就升高的那些事儿，和鉴别诊断中我的一些个人感悟。（要说明的是，本文讨论的心梗指经典的自发性心肌梗死，即全球心肌梗死通用定义中的1型心肌梗死（继发于斑块破裂）。）
这些情况，肌钙蛋白的特异性没那么好
肌钙蛋白，无论在《第三版全球心肌梗死通用定义》还是《2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南》[1]中，均是优选的心肌梗死诊断标记物。我国2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》还“毫不客气”地提到：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标记物。
然而，“最敏感”、“首选”是大家普遍认同的， “最特异”则未必。虽然，肌钙蛋白的特异性在整个人群中都比较好，但在一些情况下，肌钙蛋白的特异性并不佳。
在《2012年ACCF临床实践中肌钙蛋白水平升高原因专家共识》[2]中提到一系列除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包括：慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血、横纹肌溶解等等。
在这一系列的疾病中，临床常见、鉴别困难、会诊也最多的主要是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据：
肾衰：2005年一项Meta分析[3]发现，有高达12~66%的终末期肾病（ESRD）患者有肌钙蛋白T升高，而有0.4%~38%的患者肌钙蛋白I升高。也就是说，在ESRD中，可能有高达一半的患者肌钙蛋白升高，显然他们绝大部分不是心梗；
严重感染：综合分析从1998年到2008年发表的相关研究[2]，有高达62%（43~85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白I、T的升高。再者，肌钙蛋白的升高与既往是否有缺血性心脏病无关；
心衰：有研究发现[4]，在心衰患者中，有6.2%的患者有肌钙蛋白I高于1.0 ug/l（已排除了肾功能异常的病人）。而如以肌钙蛋白I大于0.4 ug/l、肌钙蛋白T大于0.01 ug/l为标准，则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。肌钙蛋白的升高与是否缺血性心肌病无关。因此，非缺血性心肌病心衰同样可导致肌钙蛋白升高。
综上所述，在终末期肾衰、严重感染、心衰患者中，肌钙蛋白诊断心梗的特异性比较差，这也是上文提到的使肾内科、ICU、心内科医生头痛的根源。相反，上述研究发现[2-4]，肌钙蛋白可以作为终末期肾衰、严重感染、心衰的风险分层指标，有肌钙蛋白升高的患者预后更差。所以，在这些患者中，肌钙蛋白与其作为心梗诊断指标，不如说是风险预后评估的指标。
如何鉴别是否为心肌梗死？
回到实际问题，合并肾衰、严重感染、心衰的患者，发现肌钙蛋白增高，我们应如何鉴别诊断呢？下面谈谈一些我个人的体会。
1、目前心梗诊断的“1+1”模式可能欠妥
要诊断心梗，首先要搞清楚心梗的诊断标准。
目前最常用的心梗诊断标准来自于ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定的《全球心肌梗死通用定义》，又叫“1+1”模式。第一个“1”，是指心肌生化标记物增高，高于参考上限99%；辅助以第二个“1”，是指1项心肌缺血证据，包括症状、心电图、影像学之一，具体如下：
症状：心肌缺血症状
心电图：新的ST段改变、新发LBBB、新的病理性Q波之一
影像学：（UCG、核素、MRI、CTA）证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常
在常规情况下，“1+1”模式诊断心肌梗死没有问题。然而，在肾衰、严重感染、心衰的患者中，肌钙蛋白非特异升高（超过99%的上限）的比例很大，仍以其作为诊断的主体之一，就存在不妥。
2、可能合理的诊断方法
对于肾衰、严重感染、心衰的患者，合并肌钙蛋白非特异升高的比例很大，有两种可能合理的诊断模式。以下的内容个人观点比较多，请大家甄别看待：
（1）沿用经典的心肌梗死诊断模式
心肌梗死的诊断，在“1+1”模式之前，使用的是经典的“3选2”模式：
（1）缺血性胸痛症状；（2）典型的心电图动态演变；（3）心肌酶学的升高动态演变
3个条件，满足2条可诊断心梗。
（2）如何提高心肌酶学诊断的特异性
如果患者只有症状、心电图或影像学中的1项，则需要“更可靠”的心肌酶学标准，单纯以“心肌生化标记物高于参考上限99%”显然是不够的。
对于肾衰的病人，如何提高心肌酶学的特异性，目前有以下两条线索：
1、2007年NACB的医学实践指南建议[5]，在肾衰患者中，拟通过肌钙蛋白诊断心梗时，必须结合症状或心电图的改变。同时，肌钙蛋白表现为6~9h内动态变化20%以上；
2、有研究发现[6]，在ESRD中cTnT、cTnI升高的比例为42%和15%，但肌酸激酶同工酶（CKMB）升高比例仅为4%。因此，在肾衰患者中，心肌酶学的特异性是，CKMB>肌钙蛋白I>肌钙蛋白T。CKMB这个“老指标”，在肾衰这个特定人群中扳回一城。
因此，个人认为，在肾衰患者中酶学诊断标准需要参考三点：
（1）应该检测肌钙蛋白I而非肌钙蛋白T，两者敏感性相同，但肌钙蛋白I特异性更佳；
（2）肌钙蛋白在6~9h内动态变化20%以上；
（3）或者使用CKMB而非肌钙蛋白作为酶学标准。
举几个常见的例子，终末期肾衰患者，肌钙蛋白T明显增高，肌钙蛋白I正常，显而易见，肌钙蛋白T为非特异增高，不诊断心梗；
又例如，终末期肾衰患者，肌钙蛋白I升高，6~9h 复查肌钙蛋白I变化小于20%，CKMB正常，心梗可能性极低；
再如，终末期肾衰患者，肌钙蛋白和CKMB同时升高，需高度怀疑心梗。
而对于重症感染及心衰的患者，相关的研究就比较缺乏。再者，CKMB在重症感染及心衰患者中有同样非特异升高的现象，难以作为鉴别指标[7]。因此，重症感染及心衰的患者，需更加重视心肌缺血证据的收集（症状、心电图、影像学），有两条心肌缺血证据，也高度怀疑心肌梗死。
3、冠心病危险因素
有时鉴别诊断是非常困难的，举个ICU中常见的例子，老年男性，严重肺部感染，肌钙蛋白明显增高，但无心电图、影像学的证据，气管插管无法询问胸痛病史，能否排除心肌梗死？如无法确定，应该如何处方？
这时候，冠心病的危险因素就对用药有指导作用。冠心病的危险因素包括：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等等。如患者危险因素较多，怀疑有冠心病，应当给予抗血小板药；如存在高血栓风险[8]（长期卧床、外科术后、房颤等），应加用低分子肝素，同时评估出血风险。抗血小板药物+低分子肝素，则接近心肌梗死的保守治疗方案。
总结：
关于终末期肾衰、严重感染、心力衰竭等存在肌钙蛋白非特异升高的患者，心肌梗死（非ST段抬高）的诊断及治疗需要注意以下方面：
1、肌钙蛋白特异性比较差。约一半的终末期肾衰、严重感染患者及6.2%的心衰患者，肌钙蛋白升高；
2、所有存在肌钙蛋白非特异升高情况的患者，均需特别注意心肌缺血证据的收集（症状、心电图、影像学）。如同时有症状和心电图改变，无论心肌酶学如何，都可诊断心肌梗死；
3、肾衰患者的酶学应注意：
（1）特异性CKMB>肌钙蛋白I>肌钙蛋白T；
（2）肌钙蛋白在6~9h内动态变化20%以上；
4、如鉴别困难，可结合冠心病危险因素的评估及血栓风险的评估，同时衡量出血风险，给予抗血小板和（或）低分子肝素治疗。
参考文献：略
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