【说事儿】我们“扔掉了”多少血浆

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【导读】都说原料血浆是稀缺资源，都说原料血浆不好采，然而，我们却一直在大把大把地“扔血浆”。不仅如此，这种“扔血浆”的做法还吓坏了不少有献血浆意愿的潜在献血浆者。正所谓“拣了芝麻丢了西瓜”，这样的事情至今仍在不断上演。今日请看老杜说——我们“扔掉了”多少血浆。

在分析单采血浆中为何献血反应率居高不下时，我发现某些单采血浆设备存在过量加入抗凝剂溶液的问题。经研究与思考，我认为采浆设备过量使用抗凝剂溶液可产生两大方面的问题：

第一个大的方面与献血浆者有关，可导致单采血浆中枸橼酸钠反应及其相关心因性献血反应的发生概率大大提高，而高发的献浆反应又浇灭了不少人的献血浆热情。

第二个大的方面与制品有关。可以导致每人份少采集到19-51毫升“纯血浆”，还会引起制品铝离子含量指标超标，还可能降低凝血因子产品的收率。这几点都直接与经济损失有关。

抗凝剂溶液用量远高于标称值

2013年7月，我倡议发起了一次大型实验：分别选取4个厂家各20台“重力离心型全自动单采血浆机”（进口设备1家，国产设备3家），共实际采集原料血浆369例，进行抗凝剂溶液实际用量的比对试验。

单采血浆机的参数为：①按照红细胞容积比45%计算全血处理量（自动默认，不可调）；②按照抗凝剂溶液说明书“抗凝剂溶液:全血处理量 = 1:16”的要求设定抗凝剂溶液加入量（即标称抗凝剂溶液用量。默认的抗凝剂溶液使用比例为1:16，共有五个档位可供调整）；③按照药典标准设置采浆量为600克（自动默认，不可调）。

结果显示，抗凝剂溶液实际平均用量达到1:16标称值的仅有一家，进口机型超过标称值用量22毫升，另外两个机型超出标称值更多，最多者超出标称值用量59毫升。

不完善的学术研究

在研究中，我查询了大量文献。发现大量献血反应的报告源自机采血小板领域，对机采血浆中献血反应的研究非常少见。献血浆者的不良反应显然不受关注，这是其一。

第二，在这些少见的单采血浆献血反应研究中，大多是对现象的具体描述，没有涉及问题的根本。比如：使用某种单采血浆机，当枸橼酸钠溶液实际用量低于100毫升时，不良反应率为0.46%；枸橼酸钠溶液用量在131-150毫升时，不良反应率上升至23.1%；女性献浆者的不良反应率显著高于男性。

但是，为什么选择使用某个机型做实验，该机型的抗凝剂溶液用量为何出入如此之大，抗凝剂用量为什么与枸橼酸钠不良反应率成正比等问题，却无人深究。在单采血浆中添加的抗凝剂溶液，有多少会进入血浆袋，又有多少会进入献血浆者血液循环，这样的基础理论问题更是无人问津。

说实话，这种限于现象的学术研究不符合我的思维方法。我认为，没有探究到问题根本的研究，都只是隔靴搔痒，不过瘾。对于真正解决问题的贡献也不是很大。但是，这样的论文比较容易发表。

总之，这方面的研究是不完善的。

老杜解读枸橼酸钠反应之谜

由于没有文献可查，我只有自己来学习和分析。所得如下：

第一，抗凝剂的作用机理。是让枸橼酸根去结合血浆中的游离态的钙离子，从而阻止凝血瀑布反应发生。那么抗凝剂将作用于血浆，而不是血球。所以，枸橼酸钠溶液应该有一个合理用量：少了会发生凝血，导致采浆失败；多了肯定是无用的。

第二，单采血浆机的设计原理。单采血浆机到底是怎么运转的，这将决定是否会有混合了抗凝剂溶液的原料血浆还输回献浆者血液循环。如果有原料血浆还输回献浆者身体，那么过量的抗凝剂溶液就可能会引起较高的枸橼酸钠反应。

第三，国家标准。单采血浆中使用的一次性离心杯容量是有国标的。根据《一次性使用离心式血浆分离器》（国家药品监督管理局.YY0326.1-2002）第一部分：血浆分离杯的工作参数为275毫升。这个国标将成为进一步计算的依据。

经计算：在1:16的控制档位，采用符合国标的一次性分离器，加入采浆机的抗凝剂溶液将有13.5%左右进入献血浆者体内，86.5%左右进入血浆袋。

为什么有的机型要超量使用抗凝剂溶液呢？一个明显的答案是：采浆机的控制精度不够高。比方说，机器设定向离心杯中注入50毫升抗凝剂溶液，这是理论值或标称值。但是由于设备的控制精度为±20毫升，那么实际上就会注入30毫升或者70毫升。大家知道，如果抗凝剂用少了，极有可能导致凝血，这是浆站无法接受的。那么只有将平均值上调到70毫升，在控制精度仍为±20毫升的情况下，可以保证负偏差的采浆机仍能正常采浆。所以呢，只有当控制精度足够高的时候，设备厂商才敢挑战标称的抗凝剂用量，让它接近标称值；否则一定是增加抗凝剂平均用量，保证顺利采浆是优先选项。

解释枸橼酸钠反应现象

枸橼酸钠反应是一种常见的献血反应，有报告称其发生率为1.7%或1.9%。对于采浆量为30吨以上的浆站来说，每天都会发生。

这种不良反应的实质是：枸橼酸钠进入献血浆者的血循环内，引发瞬时的低血钙症。其症状为：畏寒、口唇发麻、肌体发麻痉挛、严重者可发生心律不齐，甚至心室颤动。

有研究者报告：当枸橼酸钠溶液实际用量低于100毫升时，不良反应率为0.46%，枸橼酸钠溶液用量在131-150毫升时，不良反应率上升至23.1%。女性献浆者的不良反应率显著高于男性。这些现象可以用上面的理论探讨来解释：

①因为有13.5%左右的抗凝剂溶液会在最后一个循环（不完整）随血球还输进入献血浆者的血液循环系统。因此，若枸橼酸钠溶液的实际用量远超标称值，将有更多的枸橼酸钠溶液进入献血浆者的血液循环，与其体内的钙离子发生化学反应，导致发生枸橼酸钠反应的概率大大提高。有报告指出，更多的枸橼酸钠反应发生在采浆之后，这也可以解释得通。

②女性由于生理期原因，体内的钙离子水平较低，因此其血浆对枸橼酸钠的需求量较少，表现为耐受力较男性为低。

③居高不下的枸橼酸钠反应率，会引起旁观的献血浆者发生心因型献血反应，有既往不良反应史的献血浆者也可能发生心因型的献血反应。这应该是在采浆过程中发生不良反应的主因。

所以，单采血浆机的控制精度不够，过量加入了抗凝剂溶液，是导致献浆反应率居高不下的一个重要原因。

目前，一种可以精确控制抗凝剂溶液用量的采浆设备尚未大量投入使用，尚未有研究者将使用该机型时的枸橼酸钠反应率纳入观察视野。因此我的解读仍有待于验证。

白白“扔掉”的纯血浆

在另一方面，加入采浆机的抗凝剂溶液将有86.5%左右进入血浆袋。因此，若过量使用抗凝剂溶液，将导致我们白白扔掉许多“纯血浆”。

药典规定，每人次采集原料血浆量为600克，并注明了其中包含抗凝剂溶液（一般采用枸橼酸钠溶液，比重为1.04，与血浆的比重1.03接近）。但这项条款并未明确规定具体的抗凝剂溶液含量。因此，由于总量限制，那么抗凝剂溶液的用量越大，我们采集到的“纯血浆”就越少。少了多少量呢？如果每人次多用59毫升抗凝剂溶液，就会少采集到51毫升“纯血浆”。

经多家单位的实验室检验，分别采用双缩脲法和凯氏定氮法等检测方法，均发现精确控制抗凝溶液用量后原料血浆的蛋白浓度有大于1.9%-5%的提升（也不可能无限度提升）。数据的差异，源自比对机型的不同和检验方法的精度差异。最终的数据，应以大批量的投浆混合蛋白浓度与历史数据对比产生，目前尚未完成。

大家知道，这部分被我们白白扔掉的“纯血浆”，除了有限的分装成本而外，其它全都是利润。

莫名其妙升高的铝离子含量

同时，超量使用的抗凝剂溶液极可能与一项制品质量问题有关。

我国药典对血液制品的铝离子含量有严格规定，不允许超标，因为过多的铝离子对患者是有害的。

有些血液制品厂在制剂的长期放置实验中发现：刚生产出来的制品铝离子含量指标很好，符合药典规定；但在放置2-3年后铝离子含量指标开始大幅升高；到达有效期时，很有可能已经超过国家标准。为了解决这个难题，有的血液制品厂花费巨资从国外进口低铝配方玻璃瓶，但结果还是一样，放置时间越长，铝离子超标的概率越大。这是怎么回事儿？

如果用上面的理论探讨来解释，很容易说得通：加入单采血浆机的抗凝剂溶液中有86.5%左右进入血浆袋，由于生产工艺中并没有去除枸橼酸钠的环节，所以它们最终都会出现在血液制品制剂里。而盛装制剂的容器是玻璃瓶，玻璃中含有铝离子。

玻璃中的铝离子本身相当稳定，轻易不会自己跑出来，但盛装了制剂以后则大不相同：由于过量使用，制剂中可能还含有枸橼酸钠。因为铝的原子量是27，比钠的原子量（23）大，所以，枸橼酸根会不断尝试与铝离子结合（这是枸橼酸钠之所以能够作为抗凝剂使用的根本原因）。当然，这个难度相当大，时间短了观察不到。但是血液制品的有效期长达2-5年，枸橼酸根有足够长的时间长期契而不舍地“追求”玻璃中的铝离子。渐渐地，有一些不太坚定的铝离子禁不起“勾引”，一点一点地从玻璃中析出，与枸橼酸根结合为枸橼酸铝，制剂的铝离子含量开始逐渐升高。

低铝配方并非无铝配方，只要制剂中的枸橼酸钠太多，玻璃瓶中的铝离子迟早会被吸附出来进入制剂。铝离子超标是质量问题，最终可能导致血液制品厂蒙受巨大经济损失。

要解决制剂铝离子含量超标问题，从单采血浆环节的抗凝剂溶液用量上找原因，事半功倍。当然，这也有待于验证。

另外还有一个课题值得研究，《爱心采集术》中没有探讨：过量的抗凝剂溶液用量是否与凝血因子VIII制剂收率较低有关？逻辑上讲应该有关：凝血因子负责凝血，抗凝剂负责抗凝血，如果抗凝血的物质多了，凝血物质的效力就难以发挥。这方面也查不到文献。提请有兴趣的朋友开展相关研究，不要只在生产工艺上找原因，视野可以更加开阔一些。

问题与思考

如果认为所有拥有GMP证书的血液制品厂都是一样的，所有拿到批签发证书的血液制品的品质都是无差异的，这种观点无疑是不科学的。GMP证书和批签发证书只是国家强制执行的标准，是必须达到的最低标准。

同理，单采血浆机和一次性耗材的证书也是依据国家规定必须达到的最低标准而颁发的，都能保证采集到血浆。但如果拿这个最低标准作为设备选型的标准，要求所有采浆设备厂家在此基础上进行价格竞争，这就好比让铁锹与挖掘机比价格——都能满足要求啊，都能挖土，其结果很可能是“劣机驱逐良机”。

因为采浆设备供应商之间的竞争，血液制品厂可能采购到低价的单采血浆机和一次性耗材，但却可能因此导致更高的枸橼酸钠反应发生率，从而吓退许多有献血浆意愿的潜在献血浆者，还会少采集到价值不菲的“纯血浆”（已证实），甚至可能引起铝离子含量超标。正所谓“拣了芝麻丢了西瓜”。

在研究过程中，由于文献的匮乏，以上关于抗凝剂溶液用量对献血反应影响的理论讨论都是基于本人对单采血浆机工作原理、枸橼酸钠溶液的抗凝原理，以及对相关法律法规的理解，而后根据简单的算术方法计算而得出的，只作为探讨，不构成最终建议。若有谬误之处，欢迎赐教，不胜感激。

光有思想还不行，还得有好的工具。

（本文部分摘自《爱心采集术》第九章“枸橼酸钠反应之谜”）

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