恶病质是癌症患者死亡的最常见原因之一。恶性肿瘤对患者产生的营养不良风险与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。营养不良又与患者的生活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性下降，机体不良反应增加以及生存时问相关。相对于非消化道肿瘤和早期肿瘤，消化道和中晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。
就体质量下降和营养不良的发生率，在食管癌患者中高达80％。约有33％～75％的癌症患者有厌食表现，进展期患者中高达80％，其中胃癌患者约占60％。约有30％～85％的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％；大肠癌患者中约为60％。伴有体质量下降的癌症患者预后较体质量稳定者差，营养不良的肿瘤患者预后明显差于营养良好者。
一、营养不良的风险
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导致恶性肿瘤患者恶病质的因素
恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和伴随抗肿瘤治疗的负面作用是导致恶性肿瘤患者营养不良和生活质量下降的主要因素㈨。肿瘤对机体营养状况的局部影响依肿瘤部位而异，消化道肿瘤易致消化吸收不良、腹胀甚至梗阻。如咽喉部和食管肿瘤患者可因局部肿块引起吞咽困难和疼痛；胃癌和肠癌则可引起部分或完全性消化道梗阻或出血，导致腹痛、腹胀、失血以致摄人减少或贫血等。
肿瘤产生的多种活性肽或糖蛋白刺激和诱导宿主免疫细胞产生的各类细胞因子，成为介导代谢异常、引发恶病质的主要因素。最具代表性的是肿瘤坏死因子(TNF)，可刺激骨骼肌蛋白质分解和脂肪动用；其他有关的细胞因子还包括IL-1、IL-6和γ-干扰素，属多效性因子。有研究发现，荷瘤鼠尿液中排出的一种酸性肽具有分解脂肪的特征，该因子在伴有厌食的恶病质患者尿液中也可检出；当将此糖蛋白注射于无恶病质的动物后，可发生体细胞群快速丢失的恶病质样表现。上述细胞因子的效应具体表现为厌食、荷瘤体的静息能量消耗(REE)改变和三大营养素的代谢异常，其程度依肿瘤种类而有所不同。
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恶性肿瘤患者恶病质的特征
厌食：
厌食是多数进展期肿瘤患者的共性表现。曾发现H。5o荷瘤动物脑组织中的神经传递物——血清素(5-羟色胺)代谢异常，其前体物质(色氨酸)升高，可能成为导致荷瘤状态下厌食的原因之一。控制食欲的神经内分泌中枢位于下丘脑侧部；荷瘤状态下，某些因素改变了对此区域的输人性和输出性刺激，导致味觉改变和食欲减退，如有些肿瘤患者表现为甜味阈值增高、酸和(或)咸味阈值下降；也可能是中枢对肿瘤产生的负面生理体验与嗅觉、味觉互相整合的作用所致。此外，葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸在体内的堆积或清除率下降，也可继发恶心和厌食∞1。
REE异常：
约有60％的肿瘤患者表现为REE异常，其中降低者约33％，升高者约26％。消化道肿瘤患者中约有26％的胃癌患者处于高代谢状态，其REE>110％；而结直肠癌患者的REE则未见明显升高。在三大营养素的代谢异常中，突出的是糖代谢异常。中晚期、尤其伴体质量下降者的葡萄糖生成明显增加，其原因可能是肿瘤释放的某种物质间接作用于糖异生组织，促进肝内糖异生；抑或是宿主针对肿瘤所产生的某些生物因子或毒性物质所致。糖代谢异常主要表现为乳酸——葡萄糖(Cori)循环增强；尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差。一个乳酸循环净消耗4克分子ATP，该种周而复始的恶性循环成为荷瘤状态下葡萄糖代谢的特点。
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脂肪动用增加和体脂丢失：
脂肪动用增加、体脂丢失是癌性恶病质的又一典型特征，可能是儿茶酚胺分泌增加、胰岛素阻抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子所致；其次是摄入减少和利用障碍。脂肪分解促使三酰甘油酯——脂肪酸循环增强，该循环过程消耗能量并致体质量丢失。
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蛋白质代谢异常
表现为机体总蛋白质更新率增加和蛋白质分解大于合成为特征，其结果首先体现在骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。处于饥饿状态、营养不良的肿瘤患者，其蛋白质更新率较营养不良的良性疾病者和健康者分别高出32％和35％。但不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一，也有些肿瘤患者的蛋白质更新率并无异常变化。
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其他
恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等，其作用除体现于肿瘤外，也可从不同方面影响患者的营养状况。如与治疗相关的各项检查和手术前后所需的消化道准备及处理常限制消化道的利用；手术和麻醉应激导致分解代谢；化学药物作用于中枢化学受体诱导区或局部，如胃肠道，产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐，最终影响食欲；咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎常影响食物的消化和吸收。
除上述肿瘤导致的局部、全身代谢改变和抗肿瘤治疗因素外，患者对肿瘤的恐惧、焦虑、无望感和癌性疼痛等可使食欲受抑制和睡眠障碍，也会影响营养状况。
二、营养干预
目前，在对癌症患者的治疗中，已将治疗对生活质量和营养状态产生的正性影响视为与生存率同等重要。因此，对多数伴有营养不良的肿瘤患者而言，尽管在抗肿瘤治疗期间的营养干预效果不如因良性疾病导致营养不良者，却已成为不可缺少的综合治疗措施之一。
由于伦理学原因，目前几乎所有的前瞻性随机对照试验(RCTs)对象多选择无经口摄入障碍、体质量正常或无明显体质量下降的癌症患者，故迄今仍缺乏足够证据证实营养干预可改善生存率。就目前的共识，提供癌症患者营养干预的目的是改善人体功能和生活质量。
由于对癌症患者的营养干预指征和观点尚无定论，故本文将根据文献报道的临床治疗性研究的质量可靠程度从高至低以I～V级表示，按证据的级别从高到低A、B、C表示，以助临床判断如何合理应用营养干预措施。针对癌症患者的营养干预主要包括厌食的处理和营养素的供给。
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厌食处理
对于癌性厌食，综合多项RCTs研究结果，有学者建议应用类固醇或甲地孕酮以改善食欲、调节代谢紊乱、防止体质量下降和生活质量的下降(A)。这些RCTs(Ib)研究的结果显示：类固醇能改善食欲、恶心、疼痛和(或)生活质量；孕酮可稳定或改善体脂群，但对无脂群或肌肉群无作用。考虑到孕酮治疗期间有血栓形成的危险，故建议短期内并可确定利大于弊时应用(C)。雄激素有助于增加体质量，不良反应较类固醇治疗更少，而与孕酮相当，但其刺激食欲和经口摄入量方面的效果较类固醇或孕酮差(Ib)。
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营养供给
营养供给途径：
2006年，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN)以循证为基础，针对非手术治疗且能经口饮食，但摄入不足的肿瘤患者提出了经口营养支持(ONS)或管饲途径给予肠内营养支持的指南。指出对肿瘤患者应经常进行营养评价，一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预(C)。对因营养摄入不足而致体质量下降的患者，更主张采用肠内营养治疗(B)；当已存在营养低下或预计7d以上不能进食，或持续10d以上摄食量少于预计能量消耗的60％时，即应开始肠内营养(EN)，以补充实际摄入与预计需求问的差值(C)。对处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关体质量下降和放疗中断(A)；但不提倡放疗期间常规应用EN(C)。对拟接受手术治疗的患者，大手术前提供10～14d的营养支持有益于伴有营养不良高危风险的患者，即使因此而不得不延迟手术；但无论何时，只要可行，应优先选用EN(A)。
癌症临终患者的营养干预：
对于临终期癌症患者，尽管不再作进一步的抗癌治疗，患者也有数周或数月的生存期望。如果预期患者生存期超过2～3个月，可通过EN延长完全不能进食患者的生存时间(Ⅳ)；若患者接近生命终点，则不宜再按相关的营养干预准则实施，因营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类患者，大多数可通过提供少量食物和液体以减轻饥饿和口渴症状(111)；经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清(B)。
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特殊营养配方
至今，尚无足够资料证实癌症患者需要特殊营养配方，也未建立该类营养配方。由于癌症患者的葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高，故推测脂肪可能是癌症状态下机体优先代谢的营养底物；但只有少数研究比较了不含脂肪和含脂肪的肠外营养治疗，结果显示两者的效果无差异；故现今仍主张应用传统营养配方(1V)。
除提供三大营养素外，还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充。基于癌症患者氧化应激明显，抗氧化物水平下降，故有学者建议增加抗氧化维生素的用量。建议对拟行腹部大手术的癌症患者，术前优先选用含有免疫调节底物．（ω-3 PUFA、Arg和核苷酸)的EN，持续5～7d(A)。就理论而言，ω-3 PUFA是ω-6 PUFA的前体——花生四烯酸的竞争性拮抗剂，使之转变为活性较低的促炎介质而起到抑制炎症反应的作用。
Bruera等在一项短期(2周)设安慰剂的对照试验中，研究了60例体质量下降的癌症患者，每天提供1．8g二十碳五烯酸(EPA)，未获得改善食欲、疲劳、恶心、健康、能量摄入、营养状况和功能的效应(Ib)。另一项无对照的小样本Ⅱ期临床研究结果提示：ω-3 PUFA可使癌性恶病质患者体质量稳定或升高，应用剂量为4.7g EPA/d(IIb)。与之相似，Persson等在一项样本量极小的随机试验中，癌性恶病质患者在接受4．9g EPA和3．2g DHA后较对照组更易达到体质量稳定(Ib)。鉴于有限的RCTs结果仍存有争议，ω-3 PUFA是否真正有益于癌症患者仍需长期的临床观察研究。
EN的适宜途径依次为ONS、经鼻胃管或内镜胃造瘘管饲。对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者优先选择PEG途径(C)。
原作者：曹伟新1,2
作者单位：上海交通大学1．医学院瑞金医院临床营养科，2.护理学院
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