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中国2型糖尿病防治指南(2017年版)(五)

中华糖尿病杂志 2020-09-25 13:28:00

本文刊于:中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67

作者:中华医学会糖尿病学分会

通信作者:贾伟平,Email:wpjia@sjtu.edu.cn

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

如需转载,请注明此来源。


2型糖尿病的代谢手术

治疗

要点提示

 肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗,血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗(B

 代谢手术需要多学科共同协作,进行术前、术中及术后的全程管理(C

 手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态(C


肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关[184]。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标,但在有些患者中,这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖药物(如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素)会增加体重。


临床证据显示,减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病缓解。来自国内的报道显示,手术1年后糖尿病缓解率可达73.5%[185]有多项临床证据表明,与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比,手术能更有效地减轻体重和改善血糖,同时可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制,因此,减重手术已更名为代谢手术。代谢手术尚能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险,明显改善肥胖相关疾病[186-190]。此外,非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009ADA2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年,国际糖尿病联盟也发表立场声明,正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识[191],认可代谢手术是治疗伴有肥胖2型糖尿病的手段之一,并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者[192]2016年,国际糖尿病组织发布联合声明,代谢手术首次被纳入2型糖尿病的临床治疗路径[193]


代谢手术的适应证

年龄在1860岁,一般状况较好,手术风险较低,经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病(HbA1c>7.0%)或伴发疾病并符合以下条件的2型糖尿病患者,可考虑代谢手术治疗[194]


1.可选适应证:BMI32.5 kg/m2,有或无合并症的2型糖尿病,可行代谢手术[195]


2.慎选适应证:27.5 kg/m2BMI<32.5 kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素时,可慎重选择代谢手术[196]


3.暂不推荐:25.0 kg/m2BMI<27.5 kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有中心型肥胖(腰围男性90 cm,女性85 cm),且至少有额外的下述2条代谢综合征组分:高TG、低HDL-C、高血压。手术应在患者知情同意情况下,严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为纯粹的临床研究,且事先应有医学伦理委员会批准;目前证据不足,暂不推荐为临床常规治疗方法。


代谢手术的禁忌证[193]

1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。


2. 1型糖尿病的患者。


3. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。


4. 外科手术禁忌者。


5. BMI<25 kg/m2


6. GDM及其他特殊类型的糖尿病。


代谢手术的疗效判定

术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%,空腹血糖≤5.6 mmol/L,可视为2型糖尿病已缓解[197]


代谢手术的术式与选择

推荐通过腹腔镜手术,手术方式主要有4种:


1. 袖状胃切除术

需要切除约80%的胃,留下袖管样的长管状胃通道,限制食物摄取,去除胃部抗肠促胰素物质,2年内减重60%70%2型糖尿病的缓解率为70%。手术不改变人体消化道结构,不产生营养物质缺乏,手术操作相对简单,术后并发症较少,并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低的。目前认为,此手术是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。袖状胃切除术后,还可根据效果转化为2期胃旁路术[198]


2. 胃旁路术:

这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠,既限制胃容量又减少营养吸收,使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年,2型糖尿病缓解率83%。操作较为复杂,创伤大,并发症发生率高,术后需要营养物质监测与补充。用于2型糖尿病病程相对较长需要减重更多的患者[199-200]


3. 可调节胃束带术:

属限制性手术,将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊,并将出口直径限制在12 mm,在束带近胃壁侧装有环形水囊,并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要,防止胃小囊扩张。术后22型糖尿病缓解率60%。此种术式再手术率和复发率较高,目前临床上已很少使用。


4. 胆胰旁路术:

虽然减重效果好,2型糖尿病缓解率可达95%,但手术操作极为复杂,并发症和死亡率均较高,容易出现维生素、微量元素营养物质,特别是蛋白质缺乏,术后必须严格监控营养代谢紊乱状况,并予以补充。对于BMI50 kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此种术式[197]。目前临床上较少使用。


代谢手术的风险

手术治疗肥胖症伴2型糖尿病有一定的短期和长期风险,该治疗方法的长期有效性和安全性,特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项Meta分析显示,胃旁路术后30 d死亡率为0.3%~0.5%90 d死亡率为0.35%。可调节胃束带术的死亡率为0.1%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度,以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究,特别是以并发症为终点的前瞻性研究。多达50%的代谢手术最初糖尿病缓解,而之后报告复发,这种暂时缓解的分界点尚不明确[200]


代谢手术的管理

代谢手术的综合管理应由内分泌科和外科医师合作完成[201-203]


1.术前筛选及评估:

由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选,并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。术前准备评估六要素:


1)明确诊断与评估:肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌实验检测[包括促甲状腺激素(TSH)测定、PCOS患者检查睾酮、皮质醇等]


2)常规实验室检查:糖代谢(空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1cC肽)、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估(铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等)


3)心肺功能评估:睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。


4)消化系统评估:检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。


5)神经及精神系统评估:食欲与行为、精神疾患(抑郁症等)。


6)术前努力减重,积极控制血糖,戒烟、手术前后怀孕指导(针对育龄女性)、手术费用知情指导等。


2.代谢手术治疗:

2型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况,治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与,所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应为中级及中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师,并在了解各种术式的治疗原理和操作准则,经系统指导、培训后方可施行手术。


3.术后管理:

1)限制总热量,采用渐进式的阶段饮食,清流质约1周,流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放慢,每餐进食约30 min;少食多餐,细嚼慢咽,以防止胃出口梗阻、呕吐;循序渐进,达到每日建议的总热量。


2)术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食,包括饮料、点心,防止出现倾倒综合征;避免油炸和不易消化的食物;避免在进餐时喝汤和喝水,可在2餐之间或餐后45 min再摄入汤水;避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。


3)保证蛋白质的摄入,每天至少60120 g蛋白,尤其应摄入优质蛋白,如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类,豆腐、豆花、牛奶(低脂或脱脂)、鸡蛋等。


(4)补足水分,每日饮水1 500~2 000 ml。


(5)补充维生素和微量营养素,推荐每日补充维生素D 3 000 U、钙1 200~1 500 mg、铁元素150~200 mg、叶酸400 μg、维生素B12 1 000 mg,以及其他微量元素。


(6)术后坚持运动,提高减重疗效,改善健康相关的生活质量。每天至少运动30 min。


4.术后随访:

术后需要熟悉本领域的代谢手术医师、内科医师及营养师团队对患者进行终身随访。术后最初2年至少每6个月随访1次,以后至少每年随访1[193]。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持减重的改善,同时又能补充必需的营养,避免患者不适和减少手术副作用发生的风险。


2型糖尿病患者的心脑

血管疾病防治

要点提示

 糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素(A

 糖尿病患者至少应每年评估心血管病变的风险因素(B

 对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险(A


糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比,糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍。空腹血糖和餐后血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,心、脑血管疾病发生风险也显著增加[204-206]糖尿病患者经常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素[207]


临床证据显示,严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限,特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者[208]但是,对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险[49]因此,对糖尿病大血管病变的预防,需要全面评估和控制心血管疾病风险因素(高血糖、高血压和血脂紊乱),并进行适当的抗血小板治疗。


目前,在我国2型糖尿病患者中,心血管危险因素的发生率高但控制率较低,在门诊就诊的2型糖尿病患者中,血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%[207]。阿司匹林的应用率也偏低[207,209]。临床上应更积极地筛查和治疗心血管危险因素并提高阿司匹林的治疗率。


筛查

糖尿病确诊时及以后,至少应每年评估心血管病变的风险因素,评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险因素(吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史)、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。静息时的心电图检查对2型糖尿病患者心血管疾病的筛查价值有限,对大血管疾病风险较高的患者应进一步检查来评估心脑血管病变情况。


心血管病变风险因素的控制

(一)降压治疗


 一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHgA

 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者,可采取相对宽松的降压目标值(A

 糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生(B

 糖尿病患者的血压140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压160/100 mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗,并可以采取联合治疗方案(A

 五类降压药物(ACEIARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂)均可用于糖尿病患者,以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药(A


高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一,流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关,发生率为30%80%。我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有高血压[207]1型糖尿病患者出现的高血压常与肾脏损害加重相关,而2型糖尿病患者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现,高血压也可出现在糖尿病发生之前。糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加,也增加了糖尿病患者的病死率。反之,控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险[210]


根据《中国高血压防治指南2010》以及HOT的亚组结果,一般糖尿病合并高血压者降压目标应<130/80 mmHg[211-212];老年或伴严重冠心病的糖尿病患者,考虑到血压过低会对患者产生不利影响,可采取相对宽松的降压目标值,血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg[213]糖尿病患者就诊时应当常规测量血压以提高糖尿病患者的高血压知晓率[72]。当诊室血压测量确诊高血压后,鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象,建议患者在有条件的情况下进行家庭血压测量和24 h动态血压监测,便于有效地进行糖尿病患者血压管理。


生活方式干预是控制高血压的重要手段,主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等[72]


对糖尿病患者血压升高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗[214]。糖尿病患者血压160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗,并可以采取联合治疗方案[211,215]


降压药物选择时应综合考虑降压疗效、心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关[216]。由于糖尿病患者易存在夜间血压升高,可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用,必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24 h血压(包括夜间血压与晨峰血压),以减少血压昼夜波动,预防心脑血管病事件发生。五类降压药物(ACEIARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂)均可用于糖尿病患者[214,217-220],其中ACEIARB为首选药物[217]。为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEIARB为基础的降压药物治疗方案[218],可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂[219]。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂(ARB/钙拮抗剂或ARBACEI/利尿剂)[221-223]。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合[46,224-225]


(二)调脂治疗

要点提示

 推荐降低LDL-C作为首要目标。依据患者ASCVD危险高低,推荐将LDL-C降至目标值(A

● 临床首选他汀类调脂药物(A。LDL-C目标值极高危<1.8 mmol/L,高危<2.6 mmol/L

 起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合使用(B

 如果LDL-C基线值较高,现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDL-C降至所需目标值,则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标(B

 如果空腹TG≥5.7 mmol/L,为了预防急性胰腺炎,首先使用降低TG的药物(C


2型糖尿病患者常有血脂异常,表现为血TG、极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高、游离脂肪酸(FFA)水平升高,HDL-C水平下降,持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高,小而密的LDLsLDL)和小而密的HDL均增加[226]。这些血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。


循证医学研究表明,降低总胆固醇(TC)和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险[44]。临床上可根据ASCVD发病风险进行分层:极高危:有明确ASCVD病史。高危:无ASCVD病史的糖尿病患者。


糖尿病患者每年至少应检查一次血脂(包括TCTGLDL-CHDL-C),接受调脂药物治疗者,根据疗效评估的需求,应增加血脂检测的次数。


推荐患者保持健康生活方式,是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施,主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入;增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入;减轻体重;增加运动及戒烟、限酒等。


进行调脂药物治疗时,推荐降低LDL-C作为首要目标,非HDL-C作为次要目标。依据患者ASCVD危险高低,推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值(表9[227]


9  糖尿病患者不同心血管病危险LDL-C

HDL-C达标值(mmol/L

注:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇


临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合使用(如依折麦布),可获得安全有效的调脂效果。


如果LDL-C基线值较高,现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDL-C降至所需目标值,则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。


临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内,这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。


LDL-C达标后,若TG水平仍较高(2.3~5.6 mmol/L),可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类(以非诺贝特首选)或高纯度鱼油制剂,并使非HDL-C达到目标值。如果空腹TG5.7 mmol/L,为了预防急性胰腺炎,首先使用降低TG的药物[227]


(三)抗血小板治疗


要点提示

 糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林(75~150 mg/d)作为二级预防(A

 ASCVD并阿司匹林过敏患者,需要应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防(B

 阿司匹林(75~100 mg/d)作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者,包括:年龄50岁,而且合并至少1项主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿)(C


1. 抗血小板治疗降低ASCVD风险证据:

阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高危患者可以有效降低ASCVD的发病率和死亡率(二级预防)。20091Meta分析[228]纳入了16项研究[6项入选陈旧心肌梗死人群,10项入选既往短暂性脑缺血发作或卒中人群]阿司匹林二级预防随机试验(17 000例患者,10年平均心血管疾病风险81.9%43 000人年,3 306例严重血管事件),结果显示阿司匹林显著降低严重血管事件风险19%6.69%/年比8.19%/年,P<0.000 1)和冠状动脉事件风险20%4.3%/年比5.3%/年,P<0.000 1),降低缺血性卒中风险22%0.61%/年比0.77%/年,P=0.04)和全部卒中风险19%2.08%/年比2.54%/年,P=0.002),但轻度增加出血性卒中(P=0.07),明显增加颅外大出血发生率(RR=2.6995%CI 1.25~5.76P=0.01)。


阿司匹林在6个大型一般人群一级预防的Meta分析[229]:入选95 000例,包括近4 000例糖尿病患者,总体发现阿司匹林降低了严重心血管事件12%RR=0.8895%CI 0.82~0.94)。非致命性心肌梗死下降率最高,冠心病死亡或总卒中率稍降。证据显示了阿司匹林疗效的性别差异:在男性显著降低ASCVD事件,而在女性则显著降低脑卒中,但在严重心血管事件方面无性别差异。在二级预防中也未发现阿司匹林有性别差异[228]。另1Meta分析中,阿司匹林降低主要心血管事件的疗效在糖尿病(RR=0.8895%CI 0.67~1.15)和非糖尿病人群(RR=0.8795%CI 0.79~0.96)相似;阿司匹林中度降低缺血性血管事件,显著降低并存的基础ASCVD风险;主要不良反应是消化道出血增加。阿司匹林用于ASCVD一级预防10年,每治疗1 000例患者可逆转和可导致的事件数见表10[230-231]。阿司匹林预防ASCVD事件的数量高于或相似于出血事件数量,但二者对长期健康的影响显然不同[232]


10  阿司匹林用于ASCVD一级预防10年,每治疗1 000

患者可预防的和可导致的不良事件数

注:主要心血管事件指心血管病死亡、非致死性心肌梗死或卒中


2.抗血小板治疗在糖尿病伴心血管高危人群的应用方法:

目前对于阿司匹林一级预防的推荐:年龄(男性和女性)≥50岁,并有至少另外1项主要危险因素(早发ASCVD家族史,高血压,血脂异常,吸烟,或慢性肾病(CKD)/蛋白尿),且无出血高风险[233-236]


3.阿司匹林在糖尿病低危和中危人群的应用:

阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者(如50岁以下的男性和女性,糖尿病不伴有主要ASCVD危险因素)中应用,因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。中危患者(非老年患者伴1个或多个危险因素,或老年患者不伴危险因素)是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑[237]。年龄80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化(狭窄程度<50%)人群,目前证据尚不足以作出一级预防推荐,需个体化评估[238]


4.阿司匹林应用的合适剂量:

在包括糖尿病患者的大多数临床研究中,阿司匹林的平均剂量为50~650 mg,但集中在100~325 mg/d范围。鲜有证据支持某一个剂量,但用最低剂量会有助于减少不良反应[239]。阿司匹林的合适剂量是75~150 mg/d


5.P2Y12受体拮抗剂应用指征:

ASCVD阿司匹林过敏患者,需要应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。


急性冠脉综合征(ACS)患者需要应用1P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年,延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者应用替格瑞洛或氯吡格雷,PCI患者应用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷[240]糖尿病并心肌梗死史(1~3年前)患者,替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡[241]。尚需更多的研究观察糖尿病ACS患者这些治疗的长期疗效。


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