【检验技术】肾病患者心肌肌钙蛋白升高,怎么办?

一例62岁男性患者以胸痛辐射至左臂持续40分钟收入急诊，患者在到达急诊室前3小时疼醒。患者伴有呼吸急促、恶心和出汗。我们注意到患者有高血压和高脂血症病史，采用氢氯噻嗪和阿托伐他汀控制。

此外，患者有慢性肾衰竭，因此，患者告诉我们，他的医生认为他将很快需要透析治疗。患者的父亲在70岁时死于急性心肌梗死（AMI）。体格检查表明，无急性窘迫。患者血压149/89 mmHg，心率86次/分。

听诊心音清晰、正常，尽管确实可以听到第四心音、背部双肺底罗音，同时可以观察到从双踝到小腿中部水肿以及颈静脉怒张。12导联ECG提示左心室肥厚（LVH），但其他并无异常，患者胸部x线正常。通过血液检查注意到，患者入院时心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高，最新的估计肾小球滤过率（eGFR）为23mL/min。

一同出诊的住院医师得出结论，cTn升高可由患者肾功能衰竭来解释，患者肾脏再不能有效排泄。住院医师继续陈述，尽管患者报告胸痛，且有显著的风险因子，这都高度提示了AMI，但患者缺乏ECG改变或“新”的cTn升高，因此患者不能被归为AMI。所以，患者的风险并不高，故非介入治疗的候选患者，可以单用药物治疗来管理。

处理方法

回顾AMI的通用定义，除了有心脏缺血症状或ECG提示有心脏缺血改变，还需要有心肌坏死生化标记物的升高，因此，住院医师的观点是正确的。此外，住院医师注意到，与心脏缺血所致的cTn水平升高与不良预后相关，这些高风险患者可以从早期介入治疗中获益，这些观点也很正确。但是，住院医师也有许多错误。

此处所说的cTn是一种常规检查方法，通常只在终末期肾病（ESRD）患者中升高。在这种情况下，当透析时间持续增加时，cTn升高水平持续增加，这与预后不良相关。本例患者可能很快需要肾脏替代治疗，但就目前而言，患者的eGFR水平并未低至足已解释cTn的升高的程度。即使低至足够水平，也并没有证据表明cTn由肾脏廓清。

由于替代性剪切参与蛋白质降解过程，因此cTn可以在ESRD患者血液中持续存在。这也可能是为什么cTnT升高水平高于cTnl的原因，尽管两者都预示长期转归不佳。而且，诸如LVH和其他代谢因素的同期改变通常可以归因于cTn的升高。

实际上患者的cTn可能与冠状动脉事件相关。一名比较勤奋的住院医师可能会去检查患者此前cTn水平记录表，如果都在正常范围，那可能有助于确定升高的模式。AMI的通用定义阐明了临床医师应该寻找cTn水平升高和（或）降低的模式。

这可能和AMI并不等同，但是确实提示了急性事件，如同时伴有提示性的ECG或临床病史，其可能有助于AMI的确诊。在症状发作后（12~18h）才较迟就诊的患者，可能不能证明升高/降低模式，因此必须要采用临床判断。不过，在这种情况下，患者在症状发作后3小时就诊，医师应该预料到升高模式与急性冠状动脉事件相关。

因此，应该连续描绘出从患者到达时的3~6小时cTn水平。有记录的升高模式结合临床病史，将可确定AMI诊断，并促进早期介入治疗决策，但是如果高度怀疑患者为急性冠脉综合征，则应接受完整的抗血小板治疗。如果没有出现这种模式，就应该寻找替代性诊断。不应该做出AMI的初步诊断。

这对于基线期cTn升高的ESRD患者来说特别重要，尿毒症使该类患者有更高的出血风险，因此，患者不应该接受不必要的侵入性操作。

此外，采用静脉注射对比造影可能会加重已有的肾功能损伤，进一步加强了选择合适治疗方式的必要性。针对这类患者一项有效的管理措施是门诊常规记录cTn，这可以提供cTn的基线水平。将急性期与这一基线水平的记录相比较，有助于诊断。

标志性的cTn升高通常仅在4种情况下发生：AMI、心肌炎、肾功能衰竭，以及在很少见的情况下为分析错误。因此，还是需要连续描绘cTn水平，该问题的关键一面是定义出cTn改变的程度。一种方法是，定义变化水平，即超出与特定试剂相关的分析不精密度的程度。

这一变化对于不同的试剂有所不同，需要通过实验室计算并报告。当初始水平低的时候，所需变化的百分数基础将很大（be large on a percentage basis），但当ESRD时，基线水平抬高，所需的变化较小。有人提议，当基线数值接近99%的参考上限时，变化率为50% ，超过该上线则为20%。

采用高灵敏密度肌钙蛋白测定试剂，水平升高的比例较高将比较合适，其通常与肾功能异常相关，甚至是轻度改变。当采用传统试剂时，这些升高也预示了不良转归。这些发现某种程度上澄清了肾功能障碍和肌钙蛋白的关系，但也创造了一些临床挑战——将急性心脏事件相关的升高与其他病理因素区别开来。

最后，对cTn测试结合诊断测试的贝叶斯原理的理解必须向临床决策过程报告。该患者的风险因素（包括慢性肾衰这一事实）与临床表现引起了疾病的高预测概率。

采用传统试剂检测到的cTn孤立升高不太可能与患者肾衰相关，但不可能立即归因于AMI，除非发现了变化模式，在这一点上，事后疾病概率检测将证明早期介入治疗的合理性。当有疑问时，必须进行临床判断。

最后，但也同等重要的是，升高这一事实与不良预后相关。因此，我们这位精明的住院医师应该考察一下血压、血容量、血脂控制是否良好，是否开始恰当的预防性药物治疗。

来源：Practice Update