肝素结合蛋白在脓毒症诊断中的临床应用价值

摘要：目的 探讨血浆肝素结合蛋白(HBP)定量检测在脓毒症诊断中的临床应价值。方法 选取20例健康志愿者、79例非脓毒症患者、55例脓毒症患者和42例严重脓毒症患者，采用酶联免疫吸附法检测血浆HBP、降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs—CRP)水平，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积 (AUC)，分析各指标对脓毒症的诊断意义；对 PCT与HBP、hs-CRP进行线性相关性分析。结果 健康对照组、非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组HBP分别为(2.14 ±1.98)、(11.85±11.06)、(10.43 ±10.21)和(104.97 ± 106.84 )ng／m l，健康对照组与非脓毒症组 、脓毒症组及严重脓毒症组HBP比较，差异有统计学意义(P < 0.01)，其中严重脓毒症组高于脓毒症组，差异有统计学意义(P <0.01)；非脓毒症组与脓毒症组比较差异无统计学意义(P = 0.45 )。健康对照组 、非脓毒症组 、脓毒症组 、严重脓毒症组 PCT分别为(0.03 ±0.01)、(0.12 ±0.06 )、(0.78 ±0.50 )和(17.24 ±23.21)ng／m l，差异有统计学意义(P < 0.01 )。健康对照组、非脓毒症组 、脓毒症组 、严重脓毒症组 hs—CRP分别为(0.97 ±1.37 )、(13.82 ±26.28 )、(40.14 ±32.8)和 (100.82 ±66.83)m g／L ，差异有统计学意义(P < 0.01)。ROC曲线显示 ，AUC为 0.694 ，且HBP为11.5 ng／mL 时灵敏性和特异性分别为73.2％和64.9％。线性相关分析提示PCT与HBP呈正相关(r= 0.874 ，P <0.01)；PCT 与 hs- CRP无线性相关(r =0.470，P = 0.133)。

结论 血浆HBP、PCT、hs- CRP水平不仅可作为脓毒症的检测指标 ，而且可用于病情严重程度的评估 。

关键词 ： 脓毒症；肝素结合蛋白；降钙素原；超敏c反应蛋白 

中图分类号 ： R 631.2；R 446.1          文献标识码 ：B

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。脓毒症发生率高，在美国严重脓毒症发病率平均每年增长13.0％一13.3％[1]。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术广泛应用，但是脓毒症的病死率仍很高，全球每天约有14万人死于其并发症，成为重症监护室内非心脏疾病死亡的主要原因，因此脓毒症的早期诊断和病情评估对患者的预后至关重要。降钙素原 (Proealeitonin ，PCT)作为目前脓毒症的常用诊断指标之一，相比白细胞计数及 c一反应蛋白具有较高的灵敏性及特异性[2]。近期有研究报道，肝素结合蛋白(heparin—binding protein，HBP)作为脓毒症新的诊断指标，可以对严重感染患者即将发生的休克进行预测[3]，但未提及其与PCT是否存在相关l生。超敏C反 应蛋白(hypersensitive C —reactive protein，hs—CRP)用于诊断新生儿脓毒症的研究报道居多[4]，是否具有普遍性仍有待进一步研究。本研究观察脓毒症及 严重脓毒症患者血浆HBP、PCT和 hs—CRP水平，分析HBP、hs—CRP与PCT的相关性，阐述各指标在诊断脓毒症中的临床应用价值。

1 资料与方法 

1 .1 研究对象 

选取2014年3月 一2014年8月在安徽医科大学第一附属医院血液内科、急诊科、呼吸科、重症监护室、新生儿科、感染科等就诊的79例非脓毒症患者，55 例脓毒症患者，42例严重脓毒症患者及20例健康志愿者，抽取外周静脉血，肝素锂抗凝。根据健康状态，有无脓毒症及病情轻重将研究对象分为健康对照组、非脓毒症组、脓毒症组和严重脓毒症组 。脓毒症的诊断标准参照2012年欧洲危重症医学学会、国际脓毒血症基金会及美国重症监护医学学会发布的重症脓毒血症和脓毒血症休克诊疗指南[5]。

1.2 试剂与仪器 

HBP测定试剂盒(酶联免疫法 )由杭州中翰盛泰生物技术有限公司提供，采用 Infinite 50分光光度计检测；PCT定量测定试剂盒(酶联荧光分析)由梅里埃诊断产品(上海 )有限公司提供，采用MimiVIDAS全自动荧光免疫测试系统检测；hs—CRP测定试剂盒(免疫 比浊法)由西门子医学诊断产品(上海 )有限公司提供，采 用Nephstar plus (bCRP)仪器和KDC一2046低速冷冻离心机检测 。

1.3 指标检测 

1：9枸橼酸钠抗凝血3 000 r／s离心 5 min，分离出血浆，置于一80℃冰箱冷冻保存备用 。采用双抗体夹心法检测HBP，酶联荧光分析法检测PCT，免疫比浊法检测 hs—CRP，严格按照试剂盒说明书操作 。

1.4 统计学方法 

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数 ±标准差(X+S)表示，多组比较用单因素方差分析，组间两两比较用SNK一q检验，健康对照组与其他各组比较用Dunnet—t检验，相关性分析用Pearson检验，绘制受试者工作特征receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，计算曲线下面积(area under cure，AUC)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 

2 .1 各组患者HBP、PCT、hs—CRP水平比较

健康对照组、非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组HBP(F = 50 .27，P <0.01) 、PCT(F --35 .58 ，P < 0.01)和 hs—CRP水平(F =61.01，P <0.01)差异有统计学意义。组间两两比较，健康对照组各指标低于其他组，差异有统计学意义(P[pct]=0.001 和 0.004，P[hs-CRP]=0.0038和0.009)。非脓毒症组与脓毒症组 、脓毒症组与严重脓毒症组的PCT和hs—CRP水平比较，差异有统计意 (P <0.05 )，其中脓毒症组高于非脓毒症组，严重脓毒症组高于脓毒症组 。严重脓毒症组HBP水平高于脓毒症组，差异有统计学意义(P =0.028)；脓毒症组与非脓毒症组HBP水平比较，差异无统计学意义(P =0.320)。见表 1。

2.2 ROC曲线分析 

HBP的AUC值为0.694，低于PCT、hs—CRP(AUC分别为0.913和0.881)。当HBP为l1.5 ng／ml时，其诊断脓毒症的灵敏性和特异性分别为73.2％和64.9％，提示血浆HBP检测可作为脓毒症的监测指标之一，辅助评估病情严重程度 。见表2。

2.3 相关性分析 

血浆PCT水平与HBP呈直线相关(r=0.874 ，P< 0.01)，与 hs—CRP无线性相关 (r=0.470 ，P =0.133)，提示联合检测血浆PCT与HBP可辅助判断脓毒症患者病情变化 。

3 讨论 

机体发生感染时，血浆外渗，中性粒细胞活化聚集到感染部位是炎症反应过程 的重要起始步骤，HBP由活化的中性粒细胞释放，是唯一存在于中性粒细胞颗粒中的可分泌蛋白质，具有显著的杀菌活性 、趋化特性及调节炎症反应作用。研究发现HBP可增强毛细血管渗透性，导致血管内液体渗透至组织间隙，减少有效循环血量，推测其可能参与严重脓毒症及脓毒性休克的病理生理过程[6]。本研究发现，严重脓毒症组血浆HBP水平明显高于脓毒症组，差异有统计学意义，而脓毒症组与非脓毒症组血浆HBP水平比较，差异无统计学意义。说明HBP水平可反应机体炎症反应程度及微循环功能状态，在脓毒症的发展中起重要作用。LINDER等[7]认为严重脓毒症及脓毒性休克患者血浆HBP水平明显升高，监测重症患者HBP水平可辅助判断病情严重程度。研究还发现HBP水平与PCT呈正相关，提示对于脓毒症患者，联合检测血浆 PCT与HBP水平可辅助判断患者病情变化，早期诊断严重脓毒症。

PCT是降钙素的激素原，健康成人血浆PCT水平极低 (PCT<0.05 ng／mL)，很 多器官的不同类型细胞在受到促炎症反应刺激后分泌增加，特别是受到细菌感染引起的刺激。自PCT可能作为脓毒症的标志物以来，大量研究证实，其对脓毒症的诊断价值优于传统炎症指标[8]。RAJKUMARI等[9]提出PCT水平是早期诊断脓毒症及治疗监测的有效指标，本研究发现严重脓毒症组血浆PCT明显高于脓毒症组，脓毒症组高于非脓毒症组，ROC曲线显示AUC为0.913，且当PCT 1.0 ng／ml时，其诊断脓毒症的灵敏性和特异性分别为 91.7％和78.1％。提示血浆PCT水平检测对脓毒症的诊断具有较好的灵敏性和特异性，可用于脓毒症病情严重程度和治疗效果的评估 。TIAN等[10]也认为PCT水平可用于全身炎症反应综合征与脓毒症的鉴别诊断，评估脓毒症的严重程度 。

hs—CRP是临床实验室采用超敏感技术，准确检测出低浓度的CRP，属于一种急性时相反应蛋白，是区分低水平炎症状态的敏感指标。临床资料表明，hs—CRP>15 m g／L提示有炎症反应。本研究发现，严重脓毒症组血浆hs—CRP高于脓毒症组，脓毒症组高于非脓毒症组，这与刘慧琳等[11]的研究结果一致 。

ROC曲线显示AUC为0.881，hs—CRP为15.0 m g／L 时，诊断脓毒症灵敏性和特异性分别为88.6％和 49.4％。提示血浆hs—CRP水平可以作为诊断脓毒症的敏感指标之一。

综上所述，血浆HBP、PCT 、hs—CRP水平可作为脓毒症的检测指标，且可用于病情严重程度评估 ，但是存在样本量偏少，未对脓毒症患者进行动态观察的局限。此外，不同种类病原微生物如革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌、病毒等所致的感染因素是否会对血浆PCT、HBP、hs—CRP水平产生影响尚不清楚。因此，需要扩大样本量进一步深入研究，为临床提供更可靠的理论基础 。

参考文献 

[1] GAIESKIDF，EDWARDSJM，KALLANMJ，et al．Benchmarking the incid ence and mortality of severe sepsis in the united state[J]．Crit Care Med，20 13，41(5)：1167—1174．

[2] LAVRENTIEVA A， PAPADOPOULOU S， KIOUMIS J，et al．PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients．Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment[J]．Burns，2012，3 8(3)：356—363．

[3] LINDER A，CHRISTENSSON B，HERWALD H，et al．Heparin —binding p roteim a nearly marker of circulatory failure in sepsis[J]．Clin Infect Dis，200 9，49 (7)：1044—1050．

[4] ABDOLLAH I A，SHOAR S，NAYYERI F，et al．Diagnostic value of simu ltaneous measurement of proealeitonin， interleukin - 6 and hs—crp in prediction of early—onset neonatal sepsis[J]．Mediterr J Hematol Infect Dis，2012，4(1)：20—28．

[5] DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，et al．Surviving sepsis camp aign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]．Intensive Care Med，2013，39 (2)：165 —228．

[6] CHEW MS，LINDER A， SANTEN S，et al．Increased plasma levels of hep arin - binding protein in patients with shock：a prospective，cohort study[J]．Infi amm Res，2012，61(4)：375—379．

[7] LINDER A， AKESSON P，INGHAMMAR M， et al．Elevated plasma levels of heparin —binding protein in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock [J]．Crit Care，2012，16(3)：190- 195．

[8] CASTELLI GP， POGNANI C， CITA M，et al．Procaleitonin，C —reactive protein， white blood cells and SOFA score in ICU ：diagnosis and monitoring of sepsis[J]．Minerva A nestesiol，2006，72 (1／2)：69—80．

[9] RAJKUMARI N，MATHUR P，SHARMA S，et al．Procalcitonin as a predic tor of sepsis and outcome in severe trauma patients：a prospective study[J]．J Lab Physicians，2013，5(2)：100 —108．

[10] TIAN G，PAN SY，MA G，et al．Serum levels of procalcitonin as a biomark er for differentiating between sepsis and systemic inflammatory response synd rome in the neurological intensive care unit[J]．J Clin Neurosci，2014，21(7)：1153—1158．

[11] 刘慧琳，刘桂花，马青变．降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J]中国危重病急救医学，2012，24(5)：298(海菊 编辑 )