脑卒中高居全国居民死因首位。在急性脑卒中期和康复期患者发生营养不良的风险均较高，且与临床不良结局密切相关。据报道，24．3％～52．6％的脑卒中患者伴有严重吞咽困难，因此，通过鼻胃管进行肠内营养支持就显得尤为重要。
目前临床上进行肠内营养支持包括使用天然食物自制匀浆膳和商品肠内营养制剂两大类，由于脑卒中患者需要数年或者终生进行肠内营养支持，故选择具有良好配方的肠内营养制剂，对其疾病的康复至关重要。中链甘油三酯(MCT)具有体内水解、氧化迅速，不依赖肉毒碱转运等特点，有显著的节氮、改善血脂的效应。
目前临床上的肠内营养混悬液(TP-MCT)即富含MCT，为了观察该营养制剂是否更适合脑卒中患者长期使用，本研究比较TP-MCT和自制匀浆膳对脑卒中患者营养状况、肠内营养并发症等方面的影响。
一、资料与方法
2014年7月至12月，58例初发脑卒中患者，选取经洼田饮水实验3级以上吞咽困难并置鼻胃管行肠内营养支持者。入选标准：年龄50～80岁；人院24h内确诊为急性卒中的住院患者；将入选患者随机分成含MCT的肠内营养制剂组(MCT组)和自制匀浆膳组(对照组)，每组各29例。
两组人选患者24h内留置胃管，胃残余量小于100ml开始给予肠内营养支持。根据患者年龄、身高、体重，按照Herris-Benediet公式计算基础代谢能耗(BEE)，再根据卧床系数计算实际能量需要，确定患者肠内营养需要量。
MCT组采用TP-MCT，对照组配方由本院营养科根据患者能量需要提供，由营养室配制和配送。两组均从500ml／d开始逐渐增加至1500～2000ml／d，达到目标需要量。肠内营养支持过程中，对于有明确消化道出血及肠梗阻等肠内营养禁忌证时，需要暂禁鼻饲，待胃肠道恢复后，再从小剂量开始应用肠内营养液，该患者即记录并发症发生。
检测置管前、肠内营养支持第2周及第4周的血清总蛋白(TP)，血清白蛋白(ALB)，血红蛋白(Hb)、空腹血糖(Glu)、血甘油三酯(TG)，血胆固醇(TC)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL．C)等血脂代谢指标。采用BIA-450床旁体成分仪测试体脂肪重、去脂体重、体脂百分比、肌肉量、无机盐、蛋白质指标评价身体成分组成情况，测量时患者不能佩带任何金属物品及其他首饰。
二、结果
两组患者年龄、身高、体重、BMI、性别、吸烟史、饮酒史及NIHSS评分指标均无统计学差异(P均>0．05)。见表1。
营养支持第2周时两组血清TP、ALB、Hb及HDL—C较鼻饲前均有下降，对照组血糖偏高，且差异均有统计学意义(P<0．05，P<0．01)。营养支持第4周时MCT组较对照组血清ALB、Hb及HDL-C明显增高，而LDL—C明显降低，差异均有统计学意义(P均<0．05)。见表2。
营养支持第2周对照组患者肌肉重与鼻饲前比有所降低(P<0．05)，第4周时肌肉重、去脂体重及蛋白质较鼻饲前均降低，脂肪率增高(P<0．05，P<0．01)。MCT组在营养支持第4周时与对照组相比肌肉重、去脂体重及蛋白质均增加(P <0．05)。见表3。
营养支持过程中，胃肠耐受情况：对照组便秘多于MCT组(P<0．05)；并发症：对照组高血糖多于MCT组(P<0．05)。见表4。
三、讨论
肠内营养制剂改善患者营养状况，降低并发症
脑卒中的致残率及致死率较高。由于意识障碍及吞咽困难引起进食障碍，导致营养不良的发生率也较高，而且随着脑卒中患者病程的进展其营养不良发生率也在上升。规范合理的肠内营养支持有助于改善脑卒中患者的预后。
TP-MCT为富含MCT及乳清蛋白的全营养制剂。本研究通过与自制匀浆膳比较，显示富含MCT的肠内营养制剂能够改善脑卒中患者营养状况，改善蛋白及血脂水平，降低其并发症的发生。
肠内营养制剂与自制匀浆膳相比能够显著增加蛋白水平
脑卒中患者早期机体处于高代谢应激状态，糖、脂代谢紊乱，胰岛素抵抗及蛋白质分解增加，易出现高血糖和低蛋白血症。本研究发现脑卒中患者血清蛋白水平在应激期降低，后逐渐上升，采用TP-MCT肠内营养制剂规范化支持后，与自制匀浆膳组相比能够显著增加蛋白水平，特别是血清ALB、Hb，并且有利于控制血糖水平。
主要是由于采用TP-MCT营养制剂能够科学合理指导用量，且含有均衡营养素，有利于满足患者的营养需求。而自制匀浆膳多使用天然食物如粮食、牛奶、豆浆、果汁、蔬菜、肉、鸡蛋等，需人工搅拌捣碎，一方面热量、营养成分不易控制，二是人工操作工艺很难达到统一和标准化，且自制匀浆膳经常三大营养素比例偏高，维生素、微量元素和膳食纤维比例偏低，导致患者便秘的发生率增加。因此，自制匀浆膳在营养师指导下用量及能量虽可达到目标量，但容易导致蛋白及其他营养素的摄人不足。
含MCT的肠内营养制剂能够改善患者营养状况且并发症发生率低
MCT组还表现出能改善脑卒中患者血脂水平，如增高HDL-C，降低LDL-C水平。这与前期进行的MCT相关研究结果一致。对于脑卒中患者除了血清ALB、前白蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞总数能作为营养不良指标外，体重、BMI及人体成分也能反映患者的营养状况。
本研究发现，通过含MCT营养制剂支持第4周时与对照组相比，肌肉重、去脂体重及蛋白质均增加，而对照组肌肉重、去脂体重及蛋白质较鼻饲前均显著降低。国内外研究显示，采用肠内营养治疗患者因不能得到足够的能量摄人，导致或加重营养不良，并发症的发生率增加。本文两组均出现胃肠道症状、高血糖及继发感染等并发症，但MCT组患者并发症发生率低于对照组患者。
总之，含MCT的肠内营养制剂能够改善脑卒中患者营养状况，提高蛋白水平，改善血脂水平，并且能够降低肠内营养并发症的发生。
原作者：段英杰 莫莉 刘英华
作者单位：辽宁省阜新市矿业集团总医院神经内科（段英杰 莫莉）；解放军总医院营养科（刘英华）
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