摘  要：在小动物临床病例中，膀胱破裂可能源自创伤，严重的膀胱炎，膀胱肿瘤，结石或肿瘤引起的阻塞，或者是进行导尿、穿刺及挤压等造成的医源性膀胱破裂，其中创伤导致的膀胱破裂是临床最为常见的。

目的：本文主要通过对一例猫膀胱破裂病例进行全面的检查和积极治疗，并对相关文献进行回顾，加深对该病的认识，为以后的临床工作积累经验。

方法：对就诊的猫进行以下检查：临床基本检查与病史调查；对腹部器官进行超声扫查并重点扫查膀胱；对膀胱进行逆行正造影后进行X-ray检查；经头静脉采血2mL进行血常规检查、生化检查及血气检查；腹腔穿刺收集腹腔液进行腹腔液分析检查；通过插入导尿管收集尿液进行尿常规检查；根据检查结果及参考相关文献作出诊断，并积极治疗，待该猫基本情况稳定后，实施膀胱修补手术。术后积极对症治疗和给与营养支持，对伤口进行常规护理，并对血常规、生化指标进行监测。

结果：结合病史、临床检查、实验室检查、影像学检查得出膀胱破裂的诊断；纠正电解质及酸碱紊乱、控制尿毒症并发症，待该猫基本情况稳定后实施膀胱修补手术，术后根据检测结果及时调整治疗方案，并对伤口进行常规护理。术后十日该猫出院，该猫至今有质量的存活。

结论：结合检查即可得出膀胱破裂的诊断，及早地采取措施稳定该猫的基本情况，控制尿毒症及其并发症，尽早地实施膀胱修补手术非常重要。预后主要与诊断和治疗的时机有关，早期诊断及治疗往往预后良好。

关键词：猫 膀胱破裂 超声 造影

 

1  病例基本情况

猫，雄性未绝育，7岁，4.3kg；转诊，无食欲，呕吐多次；2016年10月10日因尿血在外院就诊治疗，住院治疗期间出现腹围增大，食欲减退，查出腹腔出现积液。拔尿管后尿频。

2  临床检查

猫，雄性未绝育，7岁，4.3kg。转诊，无食欲，呕吐多次；因尿血在外院就诊治疗，住院治疗期间出现腹围增大，食欲减退，查出腹腔出现积液。拔尿管后出现尿频。到医院就诊时精神沉郁，心率：180次/分，脉搏：体温37.2℃，脱水6~7%，腹围增大，波动感强。腹部皮肤出现红疹，全身皮屑，心肺听诊未见明显异常。

3特殊检查

3.1 超声检查

就诊当日由于腹部触诊波动感强，随即进行腹部超声扫查。超声声像图显示腹腔中出现积液，如图1、图2所示。膀胱内壁不光滑，膀胱壁增厚。图3 膀胱壁增厚且出现混合回声声像图（箭头所示），可能此处膀胱壁出现撕裂。

图1  膀胱纵切影声像图，可见膀胱壁增厚，内壁不光滑。腹腔中出现积液（如箭头所示）

图2  膀胱纵切声像图，腹腔中也出现积液（三角符号）

图3  膀胱横切声像图，膀胱形态尚可见，膀胱壁出现混合回声声响图（箭头所示）

3.2  X-ray检查结果

通过超声检查显示膀胱内壁不光滑，膀胱连续性消失，且腹腔中出现积液。通过临床评估，该猫目精神状态尚可接受进一步检查。为进一步评估膀胱情况，随即对该猫进行膀胱逆行阳性造影检查。造影后放射线影像学检查结果显示有造影剂冲膀胱渗漏到腹腔中，由此可以确定膀胱连续性出现缺损。

图4  可见造影剂充满膀胱之中，但也有部分造影剂自腹侧的膀胱壁伤口处渗漏至腹膜内（如箭头所示）

3.3  血常规检查结果

血常规检查结果显示出现以中性粒细胞升高为主要特征的白细胞升高，可能是因为膀胱破裂造成的损伤及尿液进入腹腔刺激腹膜腔而引起。红细胞及平均血红蛋白浓度升高，结合临床基本检查，可能是由于脱水导致，其余结果基本正常。

3.4  生化检查结果

血清生化结果显示，血清肌酐、尿素氮、血清磷升高，主要原因可能是由于尿腹导致的肾后行肾衰竭。总蛋白的升高主要考虑由于脱水引起。

3.5  血气检查结果

血气检查结果显示该猫出现代偿性呼吸性碱中毒。而钾离子升高、钠离子降低、氯离子降低可能是由于尿液中的钾离子通过腹膜吸收回血液有关。

3.6  腹腔液分析结果

腹腔液分析结果

检查项目 积液颜色	结果 淡黄色
积液透明度	浑浊
积液比重	1.010
李凡他实验	阴性
离心后沉渣镜检	大量中性粒细胞,巨噬细胞,巨噬细胞内含有大量细胞碎片。其余未见明显病原

3.8  尿液分析结果

尿液中出现潜血，可能由于破裂的膀胱出血导致。尿沉渣染色可见少量炎性细胞和上皮细胞，其余未见明显异常。大量颗粒管型可能提示潜在的肾小管损伤。

4  诊断结果

结合临床症状以及检查结果，该猫确诊为膀胱破裂；同时伴发急性肾衰竭、代谢性酸中毒等。

尿液中的肌酐、尿素氮等代谢废物通过腹腔网膜重吸收，造成肾后性氮质血症及肾衰竭，尿毒症的症状包括呕吐、脱水、嗜睡等。同时由于呕吐、不食使得尿毒症进一步恶化。

尿液的刺激会导致化学性腹膜炎，同时缺血组织坏死污染或者血液感染可能会导致细菌性腹膜炎。

膀胱或尿道破裂的动物可能发生排尿困难、尿频、痛性尿淋漓等症状。有些膀胱破裂的动物即使尿液在腹中堆积任然能够继续排尿，所以不能因为有尿液的排出而掉以轻心。

5  治疗

根据血气检查结果，接受手术治疗前先纠正体液电解质的紊乱及脱水状况。碳酸氢钠片剂：8-12mg/kg p.o.q8h ，0.9%NaCl 注射液：500ml i.v.20ml/h。

抗生素治疗：恩诺沙星注射液5mg/kg s.c,q24h；阿莫西林克拉维酸钾注射液 8.75mg/kg i.v.q8h；利尿剂治疗：呋塞米注射液2mg/kg i.v.。

：0.2mg/kg i.v.；曲马多:1~2mg/kg i.v.,sc。

使用丙泊酚（2~5mg/kg i.v.）进行诱导麻醉。用氟烷进行维持麻醉，50%动物维持手术需要的呼出浓度为0.8%~1.0%（最小肺泡浓度）；根据动物情况作出调整。

术部常规剃毛、清洗、消毒，脐下腹白线上作 切口，依次切开各层组织，打开腹腔，见腹腔出血，用灭菌温生理盐水清洗腹腔后寻找膀胱，并牵拉至腹腔外，用灭菌纱布隔离膀胱，寻找膀胱破裂口，清洗膀胱内血凝块，为确保尿道的通畅，从膀胱破裂处插入导尿管至尿道，用温生理盐水冲洗尿道，待尿道通畅后拔除导尿管，用可吸收羊肠线分两层缝合膀胱破裂处，第一层膀胱壁浆肌层进行水平褥式内翻缝合，第二层采用伦伯特缝合，对膀胱壁浆肌层进行连续内翻垂直褥式缝合（Karen M.Tobias,2015）。缝合完毕，从尿道口插入导尿管至膀胱，从导尿管向膀胱内注入生理盐水，观察膀胱有无漏液或者其他破裂口。检查完毕后对腹壁进行常规缝合。

术后及时给与抗生素治疗，补充能量，调节体液电解质平衡。积极诱导病猫自主进食。导尿管放置4天，避免膀胱过度胀满影响膀胱愈合。给与一个安静的环境，每天对伤口进行常规护理。术后第三日对血常规及血清生化进行监测结果显示白细胞数较入院时有所降低，血清尿素氮、肌酐、血清磷指标均恢复正常。术后第四天拆除导尿管，术后第八日拆除体表缝合线。术后第十日出院。

6  病例转归

术后十日出院，一个月后电话回访，该猫精神佳，生活状态良好。

7  讨论

7.1  病因学

膀胱破裂可能源自创伤（如：车祸、高空坠落、被踢伤等），严重的膀胱炎，膀胱肿瘤，结石或肿瘤引起的阻塞，或者是进行导尿、穿刺及挤压等造成的医源性膀胱破裂，其中创伤导致的膀胱破裂为临床最为常见。膀胱破裂会导致尿液渗漏到腹腔，早期的临床症状可能包括血尿、无尿、排尿困难、腹部淤血或者腹部疼痛。然而很多早期临床症状不明显的动物，会伴随着精神沉郁呕吐或者因尿腹引起的代谢异常而引起的一系列症状。随着尿腹的发展，出现典型的氮质血症、脱水、代谢性酸中毒、高血钾等。实验犬诱导膀胱破裂一般会在47~90小时内死亡（林政毅，2013）。除非能证明膀胱破裂，否则在面对任何因创伤就诊的动物时都应该考虑膀胱破裂。膀胱破裂的动物，有时候任然可能正常排尿、触诊到正常的膀胱形态、或者能从导尿管中收集到尿液。

7.2  诊断

尿腹的确诊首先需要确认腹腔中出现积液，然后再确认积液的性质。通常采用穿刺采集到的腹腔液为样本。尿腹液通常为黄色，但单凭颜色不足以确诊。采集液应该测定其中的尿素、肌酐、血容比、蛋白含量以及细胞学检查。若腹水液中的肌酐远比血清中肌酐含量高，则该腹水液很有可能是尿液。测定腹水液中的离子如钾离子等也可以提示一些相关的信息。

腹腔超声波可以对腹部创伤进行评估、确认是否有腹腔液的存在、引导腹腔穿刺、以及评估膀胱轮廓。腹部放射可检查腹腔液的存在，也因此会导致浆膜细节的丢失。

尿腹治疗确定漏尿位置很重要，包括顺行造影、逆行造影、开腹探查等确认漏尿位置，有时是单个或多个位置同时出现漏尿。不同位置出现漏尿采取的手术方式也有很大差别。泌尿道破裂为急症病例，在诱导麻醉前必须要稳定生命迹象（Karen M.Tobias,2015）。

导尿管检查：即使有大量的尿液通过导尿管流出来仍然无法排除膀胱破裂的可能性，因为破裂的位置和大小不同，可能会导致膀胱任然可以容纳较多的尿液。如果出现尿道破裂，一般情况下导尿管很难通过。同时导尿管穿过破裂的膀胱而收集到腹腔积液。

通过导尿管注射诊断，可先由导尿管注射压机蓝溶液，之后做腹腔穿刺采样，若有蓝色液体则可证明泌尿道有撕裂的情况。另外，当对膀胱充气造影时，通常可以听到气体从破裂的膀胱传出嘶嘶的漏气声。

腹腔穿刺检查：通过穿刺获得的腹腔液如果肌酐浓度与尿素氮浓度的比例可以用于诊断腹腔积液是否含有尿液（单位均使用mg/dL）。从破裂的膀胱进入腹腔的尿液，其肌酐与尿素氮的浓度非常高。而肌酐的分子量较大，因而肌酐不像尿素氮那样容易被腹膜重吸收，因此肌酐会在腹腔液中越积越多。

腹腔液中肌酐浓度可以与血清肌酐进行比较。通常当腹腔液中肌酐与血清肌酐比值大于2:1时则可提示腹腔积液为尿液（单位均使用mg/dL），因为在其他原因造成的腹腔积液中，腹腔液中的肌酐浓度与血清中肌酐浓度比值之中位数为1.1。也可以同时测定腹腔积液与血清中尿素氮的比值，但相较于肌酐来说，尿素氮的比值可能没有肌酐那样有帮助，因为尿素的分子量较小，能较快地与通过腹膜达到浓度平衡，而造成腹腔液中尿素氮的浓度降低（Richard W.Nelson,2007）。

在一项研究中，对13只膀胱破裂的犬进行腹腔液中钾离子浓度与血清钾离子浓度分析中，当腹腔液中钾离子浓度与血清钾离子浓度大于1.4为诊断标准时，结果显示100%准确（谭大伦,2013）。因为在其他原因造成的犬腹腔积液中，腹腔中钾离子与血清钾离子浓度之比为1.0。在对26只尿腹的猫的临床报告中，对其中的五只猫进行腹腔积液的化学分析，腹腔钾离子浓为9.3±7.4mEq/L，腹腔液钾离子浓度与血清钾离子浓度比值的平均值为1.9（谭大伦,2013）。

放射线诊断：在常规的放射线影像学检查中，要诊断出膀胱的疾病通常会受到很大的限制。很所时候，我们在X线片上所发现的异常情况很可能是由周围组织的病变而来。当怀疑膀胱或膀胱周围的组织出现疾病时，通常影像会变得不明显或难以辨识。其他如膀胱的大下、形态、位置等都会出现异常的情况。

当腹腔浆膜细节降低且膀胱的轮廓不清楚时，可能是由于腹腔中出现液体，或者腹腔内的脂肪较少导致的。但是无论腹腔浆膜细节是否清晰或不清楚，膀胱在放射线影像的辨识都有可能较差（Donald E.Thrall,2014）。当浆膜细节清楚，但未在正常的位置找到膀胱的影像，可能是由于尿液排空，或者膀胱发生了位置的移动。

膀胱造影检查：逆行膀胱造影是一种快速、简单且费用不算昂贵的检查技术，在膀胱的疾病上的诊断可以作为有效的诊断及预后的评估。膀胱造影在临床上的副作用包括排尿困难、尿频以及间断性或持续性的慢性血尿。当出现以下放射线影像学的病变时，如膀胱内出现高或低密度的影像时、腹腔经历创伤后膀胱的影像消失时、后腹部腹腔内团块影像评估并怀疑与膀胱有关时，以及当膀胱的位置出现异常或者形态异常时，常常需要考虑进行膀胱造影来进一步评估。

通常情况下，如果病患的状态允许时，会建议事先禁食24小时并在进行造影检查前先灌肠。这样做的目的是为了排空胃肠道内的内容物，因为粪便等物会与膀胱在影像上发生重叠，影响放射线影像的评估。所有的导管以及器械都必须是无菌的，且在进行膀胱插管时，先要对外生殖道进行清洁。在进行造影前可注射2~5mL不含肾上腺素的2%利多卡因进入膀胱，以减少造影时带来的疼痛及痉挛的发生(林政毅,2015)。

膀胱造影的放射线影像学发现：一般膀胱在放射线影像学可发现的病变包括膀胱粘膜的不规则现象、壁内增厚、充盈缺损以及外渗现象等异常。而这些异常的发现必须与操作可能产生的异常影像做区别，如气泡的产生或者膀胱膨胀不全等。逆行性膀胱正造影是评估尿液是否自膀胱渗漏的最佳方法。尿液的渗漏可能是位于进入尿道处、与附近内脏组织相邻处、腹膜腔处等（Donald E.Thrall,2014）。

尿液的反流或者滞留常与膀胱输尿管尿液逆流、脐尿管异常、创伤性膀胱息室等有关。当造影剂自膀胱渗漏到周围临近组织时，可能是先天造成的，也可能是后天瘘管造成的。造影剂最常见的渗漏部位是直肠周围及阴道处等。若看到腹膜腔内以及周围组织中出现一些不规则的线产生，而此时有刚好发生在注入造影剂后不久，则可以推测是造影剂渗漏到腹膜内及周围的软组织。

当膀胱颈出现较小的撕裂伤时，渗漏到膀胱外的造影剂可能是最少的，且渗漏速度较慢。所以一般会在注射造影剂后5~10分钟后进行第二次放射线拍摄，以确定是否有膀胱内的液体渗漏到腹膜腔中。在膀胱造影进行放射线评估时最常见的错误往往是因为人为因素产生的气泡或其他假性充盈缺损等。

超声波检查:超声波检查可在最初受伤后快速检查出少量的腹膜后和腹腔液体，但无法区分血液与尿液。但逆行膀胱尿道正造影术士诊断尿道或者膀胱破裂的首选方法，超声检查可显示破裂的增厚的膀胱壁，由于尿液中的细胞成分，腹部会因为渗漏出的尿液而产生回声（Dominique Penninck,2014）。结石、其他散落的碎片也会积聚在腹腔。偶尔可以探查到呈低回声的膀胱壁缺损或痕迹。当腹腔发现有液体渗漏时，应当与膀胱头侧的相关折射伪像进行区别。其他诊断方式包括MRI、CT、超声监视下膀胱注水法及加压法等。

7.3  治疗

及时发现早期进行手术治疗恢复良好，一些小的撕裂伤可藉由膀胱导尿方式处理数天直到闭合。尿腹病畜进行手术前需要注意脱水状体、血容量不足，高血钾症，代谢性酸中毒，及氮血症等（Richard W.Nelson,2012）。修复破裂的泌尿道并非外科急症，但是把尿液从腹腔引流出尿液则为紧急情况。

根据细胞学检查、细菌培养和药敏试验以确定是否有细菌性腹膜炎，早期给与抗生素是必要的。输液治疗以校正血容量不足及脱水状况、酸中毒、高血钾。腹腔引流或腹膜透析可以有效地处理氮质血症和高血钾。

破裂的膀胱需在确诊后几小时进行修补手术。不过只要尿腹造成的身体代谢问题得到很好的控制（通过导尿管引流、通过腹腔引流、静脉输液等治疗），则不需要紧急手术。对动物麻醉和手术前最好先使其代谢情况稳定。

7.4  预后

单纯的膀胱破裂如能早期确诊，及时稳定生命体征及实施膀胱修补术，在大多数情况下预后良好。

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