浅谈心肌肌钙蛋白检测在心肌损伤诊疗中的应用

 钱梦圆 南京医科大学第二附属医院

心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是心脏横纹肌的收缩性调节蛋白复合体，在肌原纤维的细肌丝上周期性出现，并与原肌球蛋白结合，调节肌球蛋白和肌动蛋白之间钙离子依赖的ATP 酶的活性，在肌肉的收缩中发挥关键的作用。cTn是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（TnC）。目前，用于急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI）及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）实验室诊断的是cTnT和cTnI。

cTnI被美国临床生化学院（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）列为诊断心肌损伤时优先考虑的标志物，当心肌细胞通透性增加或者发生自我更新、凋亡甚至坏死时，游离于心肌细胞胞浆内的cTnI快速释放入外周血循环。血液中的cTnI在AMI发病后3～6小时升高，14～29小时达峰值，5～7日恢复正常。

由于其相对分子量较肌酸激酶同工酶（CK-MB）小，心肌损伤后更早释放入血，利于早期诊断；cTnI只存在于心肌组织中，与其他组织中的TnI有明显的抗原性差异，骨骼肌损伤不影响结果的判断，所以其检测灵敏度、特异性均较高；cTnI在心肌损伤后升高持续时间长，为临床提供较宽的诊断窗口。研究表明，cTnI浓度的峰值与梗死范围有良好的相关性，对于预后判断和危险分层评估有重要的应用价值。

1999年，NACB首先提出急诊检验cTn的报告时限应在60min以内，若无法达到此要求，应考虑采用床旁检验（point of care test, POCT）方式。此后，各相关cTn临床建议/指南均沿用此要求。目前，诸多大型医院纷纷开展cTn的POCT，其应用优势首先体现在缩短临床诊断时间，提高了临床诊断效率和急救成功率，降低患者的总体医疗费用；其次，cTn POCT的应用不需要专用的空间、大型的检验设备及专业的检验人员，建设成本相对低廉。

随着检验技术的发展，由普通cTnI升级而来的超敏/高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）检测方法已经成熟，由于hs-cTn可以检测到外周血中极微量的cTn及其微小浓度的变化，因此被2015年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology, ESC）非ST段抬高心肌梗塞（non-st segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）管理指南推荐为0h和1h的快速排查及3~6h再次检测以诊断心肌梗死的生物标志。Hs-cTn试验具有卓越的低浓度精密度而且支持大部分健康患者的cTn准确定量，不仅有助于诊断，更有助于ACS预后的危险分层，更好地预测不良的心血管事件，快速安全有效地排除AMI。

尽管cTnI是目前公认的具有高度特异性的心肌损伤标志物，被认为AMI诊断的“金标准”，但循环中cTnI的检测影响因素亦不容忽视，如：(1) 肝素通过改变cTnI分子结构或直接覆盖cTnI的抗原决定簇而降低其免疫反应性； (2) 类风湿因子可能由于其本身是一种作用于IgG分子Fc段的免疫球蛋白以及不同的检测系统所用的单克隆抗体不同，可干扰免疫反应，影响夹心免疫检测法，使cTnI的测定出现假阳性；(3)溶血指数越高，对血浆中cTnI检测影响越大；(4)其他因素，如慢性肾衰、心肌炎等，也会引起cTnI的升高。

同时，hs-cTn在cTn POCT的应用优越性彰显，但存在检测方法尚未标准化，不同检测系统差异性较大等问题，应规范检测系统，注重于分析患者cTnI结果的变化趋势，结合患者体征、临床症状和ECG结果进行综合判断，建立各种心脏疾病的cTn检测数据库，确立诊断参考值，最大限度地避免漏诊，保障医疗安全。

来源：南京医科大学第二附属医院

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