作者 | 深圳市福田区风湿病专科医院 陈新鹏
来源 | 医学界风湿免疫频道
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis，SLE)可导致全身多系统损害的自身免疫性疾病，临床表现从头至脚趾，没有不能累及的地方，常表现为发热、面部红斑、多形性皮疹、光过敏、多发性口腔溃疡、关节炎、多发性浆膜炎、血管炎、肾炎及中枢神经系统症状等。
你以为只有“蝶形红斑”可恶，其实“尿蛋白”才是最让人心烦的！
其中最让人讨厌的应当数皮疹，比较直观，对于宁死不能不美的广大女性，蝶形红斑等皮疹无法忍受，但最让人心烦的当数尿蛋白，经常有人问“我尿蛋白怎么还这么多加号？”、“我尿蛋白怎么还是阳性？”那么，究竟什么是尿蛋白，它从那里来，来干什么，会干什么，以下让我们一起来了解尿蛋白。
一
什么是尿蛋白？正常人尿液中有没有蛋白？
尿内出现蛋白称为蛋白尿，也即尿蛋白。正常尿液中含少量小分子蛋白，每天尿中排出的蛋白质一般为40～80 mg，上限为150 mg，称为生理性尿蛋白，普通尿常规检查测不出。当尿中蛋白增加，尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h时，称尿蛋白。
可以导致尿蛋白的原因很多，它们包括：功能性尿蛋白，常见的有剧烈运动后、发热的极期、进食高蛋白饮食；体位性尿蛋白，如胡桃夹现象；病理性尿蛋白，主要见于各种肾小球、肾小管间质疾病、遗传性肾病、肾血管疾病和其他肾脏病。
狼疮性肾炎(Lupus nephritis, LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现，属于继发肾小球疾病，依据肾脏受累严重程度的不同，尿蛋白量可以表现为少量至大量。
二
尿中有泡沫就是有尿蛋白么？
正常情况下，新鲜尿液为透明、淡黄色的，尿液的表面张力很低，很少形成气泡。正常尿液内如含有一些有机物质（葡萄糖）和无机物质（矿物盐），可使尿液的张力变强，小便时可因冲击力而产生一些泡沫。
这种情况下出现的泡沫大小不一，在短时间内可以消失。所以，尿中出现泡沫并不一定就说明尿液中含有蛋白质。
三
尿蛋白如何检查确定？
“我的尿蛋白是两个加”、“我的是三个加”，这几个加代表的是什么意思呢？这要从尿蛋白检测说起。尿蛋白的检查分为定性、定量检查和特殊检查。尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法；定量检测方法有双缩脲法、染料结合法等。
尿蛋白定性及定量试验有一定相关性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白+－～+，定量约0.2～1.0g/24h；定性尿蛋白+～++，定量约1～2g/24h；定性尿蛋白+++～+++++，定量常>3g/24h。特殊检查包括尿蛋白电泳、尿轻链定量等，需依据临床诊治需要进行检查。
四
为什么LN会引起尿蛋白呢？
近年来对LN发病机制的研究虽有很大发展，对这一多因素、多方面的复杂机制尚未十分清楚，目前公认LN是典型的自身免疫复合物肾炎。
免疫复合物的形成与沉着是LN引起肾损害的主要机制。一些外来抗原(如病毒)和内源性抗原(如DNA、免疫球蛋白、淋巴细胞表面抗原等)作用于免疫调节功能异常的患者，使B淋巴细胞高度活跃增殖，产生大量自身抗体并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾脏，并引起肾小球损伤，这是主要发病机制。
该过程受到循环免疫复合物大小、电荷性、亲和性及肾小球系膜对其清除能力，局部健康搜索的血流动力学等影响。该形式主要导致系膜增殖及毛细胞血管内皮增殖型病理改变。
沉着于肾单位的免疫复合物，激活补体系统，引起一系列的免疫损伤反应，如血管内凝血因子激活，毛细血管通透性增加，中性粒细胞单核细胞等炎症细胞的浸润，局部组织细胞的坏死，裂解酶的大量释放或蛋白溶解，以及一系列调节肾小球细胞增殖、基质增生的细胞因子的释放等，从而导致肾组织损伤。
参与肾脏损害的尚有其他体液因子如激肽、缓激肽系统在此过程中，血小板及血管内皮细胞功能异常，血小板激活及凝血系统激活也参与肾损伤过程。除体液免疫外，也有T细胞免疫功能异常。
近年来研究认为在SLE患者可能存在各种类型细胞凋亡增多，导致核小体等核抗原过度释放，刺激体内免疫系统，激活淋巴细胞，而被激活的T、B淋巴细胞由于可能存在激活诱导细胞死亡途径异常凋亡减少，从而使体内处于过度活化状态的T、B细胞数目明显增多产生各种自身抗体引起SLE的发病。
此外，LN的发病机制也可能与免疫调节障碍、内分泌激素失调遗传因素环境因素等相关。
总之，免疫复合物的形成与沉着导致LN引起肾损害，而肾损害引起大量尿蛋白。
五
为什么SLE会有免疫复合物形成呢？
SLE的发病机理非常复杂，到目前为止病因尚未完全明确。
现有研究认为，SLE是由多因素所致，如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病。上述的外界因素诱导抗原提呈细胞加工外源自身抗原，也能导致宿主细胞凋亡、活化甚至死亡，从而产生自身抗（如核小体、U1RNP、Ro/SSA），这几种抗原能被抗原提呈细胞吞噬。
这些被提呈的抗原肽能刺激Ｔ细胞，并与Ｂ细胞上的抗原受体结合，从而导致有害抗体的产生，这种抗体与抗原结合后就形成有害的抗原－抗体复合物，受攻击的靶细胞（肾小球、内皮细胞、血小板）释放出更多的自身抗原而形成恶性循环。
同时，改变这种自身反应使之无害的大量调节通路不能有效工作。最终导致大量的致病性免疫复合物形成。
六
长期大量蛋白尿的危害有哪些？
大量蛋白尿是指24小时尿蛋白定量在3.5g以上，尿常规检查为3+或4+以上。
长期大量蛋白尿可导致的危害如下：
1）慢性肾功能损害：大量尿蛋白使肾小球高滤过，造成肾脏损害，促进肾小球硬化和肾小管间质的病变。
2)血栓、栓塞：大量蛋白尿使血液浓缩及凝血系统异常，造成高凝状态，加之血脂增高，则十分容易出现血栓、栓塞，如肺栓塞、肾静脉血栓、下肢静脉血栓、脑血栓等。
3)感染：蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱等导致抵抗力下降，容易发生感染。
4)内分泌系统紊乱：因内分泌结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱，如低T3综合征等。
5)药物疗效下降：因药物结合蛋白的减少，使口服或静脉输入的药物的疗效受到较大的影响。
所以，长期大量蛋白尿是患者预后不良的主要因素之一，应及时救治。
七
尿蛋白如何治疗？
如上所述，为什么出现尿蛋白是因为肾脏损害，肾脏损害是因为免疫复合物在肾脏的沉积，免疫复合物的形成是因为SLE，为什么会发生SLE目前不知。
所以治疗尿蛋白，就是避免肾脏损害，就是阻止免疫复合物形成，就是清除SLE，但目前无法把SLE从体内清除出去，只能控制。
目前对LN的治疗主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。
目前主要的治疗还是激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯等等），狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生，合理有效治疗可延长患者的存活期。
本病死因主要是感染、肾功能衰竭和中枢神经系统病变。由于对原发病的早期诊断和合理有效治疗，近年来SLE 5年及10年存活率分别在95%及85%以上。
另外应避免诱发狼疮活动的因素，如避免日光曝晒、紫外线照射。应避免寒冷刺激，狼疮病人最易患感冒，寒冷刺激可导致本病复发，气候变化或季节转换时要随时加减衣服，冬季外出应戴帽、手套，以防受凉。避免使用诱发狼疮活动的药物如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼等。避孕，最好采用工具避孕，尽可能避免使用含雌激素的避孕药物。
八
LN致命吗？
随着对LN诊断和治疗的进步，LN的预后已大为改观。
局灶增生型肾损害者5年存活率可达75%～80%；膜性肾病者，5年存活率约85%；弥漫增生型LN预后较差，特别是伴有高血压和氮质血症者在20世纪70年代，5年生存率仅约25%，近年来由于激素和细胞毒药物的联合应用以及良好的活动性监测，多个医疗中心报告5年存活率超过80%，10年存活率超过60%。
LN的主要死因是肾功能衰竭、狼疮性脑病及合并感染。
预后与下列因素有关：
1)年轻男性发生肾衰的危险性高；
2)氮质血症缓慢进展预示慢性、不可逆性肾衰的来临；
3)持续性低补体血症预示LN易发展至肾功衰竭；
4）及时控制LN活动可明显改善其预后；
5）肾活检慢性指数与慢性肾衰的发生呈正相关。
九
尿蛋白阳性代表狼疮肾炎病情复发加重吗？
如上所述，尿蛋白产生是因为肾脏损害，所以临床上经常会复查尿常规看看尿蛋白情况，有些病友尿蛋白好不容易转阴了，有时复查又再出现尿蛋白就非常紧张，担忧狼疮肾炎病情是不是复发。
其实可以回顾一下，尿蛋白除了病理性因素，还可能是生理性因素，常见的有剧烈运动后、发热的极期、进食高蛋白饮食、女性生理期影响等等，另外还要鉴别其它病理性因素，如急性尿路感染、妇科感染等。
所以给大家一个忠告，在遇到尿蛋白时，千万不要因为发现尿中有蛋白而惶恐不安，更不可随意加药，建议专科医院就医，由专科医生判断处理。
参考文献资料:
1、 KELLEY’S TEXTBOOK OF RHEUMATOLOGY/ Edward D.
2、 中华风湿病学/蒋明。
3、 诊断学/陈文彬。