指南解读│《中国儿童血友病专家指导意见（2017年）》解读
李晓静1，陈振萍2，吴润晖2
中国实用儿科杂志 2017 Vol.32（1）：11-15
摘要
血友病作为一种先天遗传性疾病，其诊断治疗在近几年有了较迅速的进展，新的治疗方法和新药层出不穷。该解读主要从目前进展较明显的几个方面如实验诊断、个体化预防治疗、抑制物防控、综合评价体系几个方面进行简述，为理解《中国儿童血友病专家指导意见（2017年）》提供帮助。
关键词
儿童；血友病；诊断；治疗；指南；解读
中图分类号：Ｒ72 文献标志码：A
作者单位：1.成都新世纪妇女儿童医院血液科， 四川 成都 610015；2.首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心，北京 100045
通讯作者：吴润晖，电子信箱：runhuiwu@bch.com.cn
血友病作为一种先天遗传性疾病，因其伴性遗传、外伤后出血和特殊实验室改变而被人们认识。血友病诊治水平的发展很好地体现了医学、科技、社会发展的历程；其经历了面对死亡的昨天、提高生活质量的今天和期待摆脱疾病束缚的明天。
随着科技的发展，血友病的诊断治疗有了迅速的提高，新的治疗方法和新药层出不穷、不断更新着诊治理念和策略。新进展主要体现在：（1）更加需要从基因层面来了解疾病发生发展过程；（2）在仍以凝血因子替代治疗为基础的今天，如何开展经济有效的预防治疗、如何防治抑制物；（3）非凝血因子替代治疗的手段和治疗策略；（4）体现人文关怀精神的对患者（儿）的综合关怀新理念。
在2011年，笔者所在团队发表了“专家共识”，历时6年，中国儿童血友病事业在同道们不懈的努力下已经有了飞速发展：临床已完成了基本知识的教育、按需治疗方案的普及、小剂量预防治疗的推广等内容，中国儿童血友病的治疗已经有了与6年前截然不同的局面；在期待更好明天的现在，有必要更新既往陈旧概念、引入新的治疗药物、治疗理念与策略，更好地使患儿获益。该指导意见内有较大进展的部分主要集中在实验诊断、个体化预防治疗、抑制物防控、综合评价体系几个方面。
1 诊断进展
在血友病A和B诊断方面，由于单点检测无法排除其他抑制物等因素的干扰，目前更加强调已应用三点稀释法进行凝血因子活性测定。在鉴别诊断中，最难的是与血管性血友病（vWD）2N型的鉴别诊断和女性血友病（非携带者）的诊断，有时需要借助基因诊断才能明确。而患儿血型与von Willebrand因子（vWF）∶Ag的情况也是与血友病出血表型密切相关的，不仅是血友病诊断的一部分，也是预判出血及决策治疗的一部分。
随着目前研究的不断深入，逐渐发现血友病患儿基因突变类型不同是造成其临床出血表型、药物代谢、炎性反应类型（出血后骨关节病变情况）不同以及抑制物产生风险的关键因素，甚至是免疫耐受治疗成败的决定性因素。因此，一个准确的基因诊断结果，会给临床治疗提供很多信息，建议在有条件的单位开展。
至少有25%的血友病A病例，尤其是45%～50%的重型血友病A都是由于内含子1或22倒位引起的。其他的凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因突变包括基因缺失、插入和点突变，如错义突变、无义突变、剪接突变等。血友病的基因诊断分为直接基因诊断和间接基因诊断。FⅧ基因位于Xq28，全长186 kb。分为26个外显子，转录的mRNA含有9029 bp，编码序列7053个核苷酸，翻译的成熟蛋白质含有2332个氨基酸，含有6个结构域。FⅧ基因较长，因此，血友病A遗传学分析如果覆盖全部血友病A基因缺陷，就需要将多个技术联合起来，这将是一项费时、昂贵的工作。对于血友病A来说，按照基因突变涉及范围可分3类：第一类基因突变是涉及少量碱基突变，主要是碱基替换，包括错义突变（占36.5%）、无义突变（占8.3%）、剪接突变（占5.5%）、基因多态性（占2.3%），以及基因缺失（占15.2%）、复制（占3.2%）、插入（占1.3%）、插入/缺失（占1.4%）。上述突变的主要检查方法是通过变性梯度凝胶电泳（denaturing gradient gel electrophoresis，DGGE）、构象敏感性凝胶电泳（conformational sensitive gel electrophoresis，CSGE）、变性高效液相色谱（denaturing high performance liquid chromatography，DHPLC）、高分辨熔解曲线（high-resolution melting analysis，HRM）及直接测序等方法进行检测。第二类基因突变涉及染色体结构变化，常累及1 kb至3 Mb大小的基因片段，包括血友病A中最常见的内含子22倒位（占22.5%）及内含子1倒位（占2%），还包括基因缺失（占2.5%）、复制（占0.3%）。对于此类基因突变，主要检测方法包括Southern印迹（Southern blot）、长距离聚合酶链反应（long-range polymerase chain reaction，LR-PCR）、倒位PCR（inverse polymerase chain reaction）等方法。对于其他基因突变，通过多重连接探针扩增（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）技术进行基因剂量分析，可以检测到发生率为1%～5%的大片段缺失和重复序列。另外，阵列比较基因组杂交检测（array-comparative genomic hybridization，a-CGH）可通过检查基因组DNA拷贝数增多或缺失，成为鉴别基因重排的重要工具。第三类基因突变涉及范围更大，涉及到整个基因组大小变异，通常为大片段DNA序列插入，但非常少见，一般通过直接测序的方法进行检测。目前由于下一代测序技术（next-generation sequencing，NGS）的飞速发展，并因其高通量、快速的优势，在一些实验室成为血友病常规基因检查手段。上述方法均为直接基因诊断，但由于FⅧ基因本身较为庞大，直接检测是非常昂贵、耗时的工作，在先证者母亲为携带者的情况下，可以通过结合遗传连锁分析的间接基因诊断的方法进行，主要方法包括限制性内切酶片段长度多态性（RFLP）、可变数目串联重复序列（VNTR）、短串联重复序列（STR）等。遗传连锁分析检测FⅧ基因内外8个STR。包括DXS15、DXS52、DXS9901、葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G6PD）、DXS1073、DXS1108、FⅧcivs 22、FⅧcivs13及性别基因位点等，基本可得出正确诊断。凝血因子Ⅸ（FⅨ）基因全长34 kb，由8 个外显子和7 个内含子组成，FⅨ mRNA长2803 bp，成熟蛋白由415个氨基酸组成。由于FⅨ基因较小，可以进行直接DNA测序发现基因突变。FⅨ基因拷贝数变异的检测可以使用多重荧光竞争PCR法、实时荧光定量PCR、MLPA等方法进行检测。遗传连锁分析检测FⅨ基因外的6个STR位点，包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性别基因位点基本可确诊［1-3］。
2 药物代谢动力学（PK）指导个体化预防治疗新理念
Collins等［4］在近年发现了在不同患儿、不同年龄、应用不同药品，凝血因子体内代谢过程不同，即由于凝血因子在患儿体内代谢的不同，为将凝血因子谷浓度维持在10 U/L以上，实际上应用凝血因子剂量不同，最大相差可以达到数十倍。2012年Valentino等［5］首先应用随机对照研究方法研究了标准预防治疗和应用PK指导预防治疗的效果，结果发现，在保持出血次数不增加，关节结构、功能维持现状，没有增加凝血因子消耗的前提下，应用PK指导预防治疗可明显减少输注次数。由此，应用PK指导个体化预防治疗的理念应运而生［6-7］。半个多世纪以来，预防治疗方式不断在进展和演变，但最终目标是如何经济有效地保持患儿正常关节状态，从而使患儿获得正常的生活质量。
国际血栓与止血学会（ISTH）指南推荐［7］，个体化PK模型的建立是通过单剂量输注50 U/kg FⅧ，测定输注前及输注后10 min、30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、24 h、28 h、32 h、48 h的FⅧ活性（FⅧ∶C），计算机模拟获取PK曲线及相关参数［半衰期、清除率、体内回收率（IVR）、曲线下面积（AUC）、峰浓度、谷浓度等］而得。由于儿童取血困难，对于12岁以下的儿童推荐使用输注前0.5 h内及输注后1 h、9 h、24 h、48 h共5个时间点的数据建立PK模型。
针对患者PK研究发现，不同个体间存在差异。不同年龄、体重、血型及vWF水平等都可能为其影响因素。接受单次输注30 U/kg FⅧ的1～6岁血友病儿童，其FⅧ∶C降至1%的时间为43～77 h，10～65岁组为51～110 h。因此，针对不同半衰期的患者、应用不同给药频率（如保持体重70kg患者FⅧ∶C谷值维持在1.0%～1.5%，分别应用每日输注、隔日输注及每3日输注1次3种治疗方式）。由于结构及性质差异，不同凝血因子制剂在相同个体中的PK也不同。而儿童患者凝血因子半衰期比成人短、IVR比成人小、清除率比成人高，随年龄变化，应每2年进行1次PK评估以更新数据。传统预防治疗采用每周一、三、五给药方案的患者突发出血事件多发生在周末，依据凝血因子的PK特点，改为隔日1次规律输注，并将输注时间改为晨起（使凝血因子的谷水平落在活动最少的睡眠时段），并根据患者不同活动状态所需的凝血因子活性水平调整治疗方案，明显减少出血事件的发生。目前的研究显示，应用PK指导个体化预防治疗，在维持相同目标凝血因子水平的前提下，基于PK给药模式与传统的基于体重给药模式相比较，凝血因子消耗量明显减低。应用PK指导的预防治疗组输注次数明显减少。有研究显示，在没有增加出血次数的前提下，基于PK参数缩短用药间隔使凝血因子用量减少30%。但是对于血友病B，FⅨ的PK研究资料较少，FⅨ分子质量较小，FⅨ在循环中呈游离状态，广泛分布在组织间隙之中。接受FⅨ注射后，FⅨ活性增加0.010～0.014 U/（mL·kg）。在年长儿或成人，FⅨ半衰期为18～34 h，但在幼儿，FⅨ半衰期更短。PK指导预防治疗将针对每个患者提供个性化治疗方案，合理使用凝血因子，是目前国内外临床治疗的发展方向。除了PK参数，不同临床出血类型、关节病变程度、活动方式乃至生活环境，都是决定预防治疗剂量时需要考虑的因素。
3 抑制物防范概念
抑制物的产生是造成目前替代治疗无效的原因，是迄今为止现代血友病治疗中难以克服的挑战。围绕着抑制物的防控问题，全世界血友病工作者展开了多项研究。
首先是如何防范。发生抑制物的机制是由从遗传到环境复杂因素造成的［8］。内因主要有：种族（非裔加勒比人）、基因突变（如大片段缺失、无义突变、内含子22倒位等。在非基因决定因素中，已确定的危险因素是年龄＜6个月或合并感染时接受大剂量凝血因子治疗、抑制物家族史。弱相关或未确定的危险因素是人类组织相容抗原（HLA）亚型、FⅧ多形性和凝血因子类型。未经治疗的血友病患者（PUP）是抑制物高发人群，针对已知的抑制物发生危险因素进行防控是关键。对PUP患者，应尽量避免或延迟选择性手术［9］，避免在合并感染、免疫接种时进行凝血因子治疗，对于反复大出血，为避免一次大量突破性出血造成的大剂量凝血因子治疗，应尽早开始预防治疗［10］。此外，预防治疗易使PUP患者产生对外源抗原的早期耐受，因此，在没有免疫原刺激情况下，持续早期预防有潜在防范抑制物产生作用［11］。虽然EPIC研究没有达到目标，但对于抑制物高发风险人群在出血前进行早期小剂量预防治疗以避免在50个暴露日内出现大剂量凝血因子治疗而致突破性出血可能是一种预防策略［8］。对于防范抑制物，所有探索的目的都围绕减少凝血因子免疫原性、尽量减少治疗用量和频次，以及避免、延迟对FⅧ替代治疗的需要，并据此提出风险评估，按照抑制物风险的高低，对不同患儿应用不同治疗策略。
其次是如何治疗。在出血控制方面，强调了旁路途径的有效控制出血效果；而在抑制物消除方面，针对血友病A，强调尽早开始免疫耐受诱导（ITI）治疗，甚至可以不考虑抗体滴度，尽早开展ITI治疗比等待抑制物滴度下降到10 BU/mL以下开始ITI的策略更加获益。在ITI方案方面又分为标准剂量、中剂量和小剂量ITI治疗。而在中国这样的发展中国家，由于经济原因，标准足甚至中等剂量的ITI难以实现；但是针对部分患者可以尝试小剂量ITI治疗或联合应用免疫抑制剂开展抑制物消除治疗，以达到比较好的经济效益比，但有待临床数据支持。
4 综合评价体系的建立
现代血友病治疗理念中的预防治疗主要目的是减少关节出血来防止关节病变发生，保证患儿关节健康，以获得正常的生活可能及保持正常的生活质量。预防治疗历经了中等剂量、小剂量的漫长探索，逐步过渡到以控制患儿年关节出血（或年出血）和关节健康为最终目的的更加精准和不断调整的个体化治疗，因此，早期检测患儿的关节病变发生、发展和对治疗方案效果的评价就显得尤为关键。临床观察年关节出血（或年出血）是评价的基础，还需应用现代医疗的健康评价体系——综合了身体（关节）结构、功能、活动能力以及社会参与能力的综合评价体系对疾病进展、治疗效果做更全面的评价；同时，作为在不断发育成长的个体，患儿的社会心理健康尤为重要，在治疗的同时及时评估患儿生活质量、心理状态也必不可少，这也会对临床治疗的选择提供帮助。
血友病关节病变是血友病患儿常见和严重的并发症，是由于血友病引起的关节反复出血导致的慢性滑膜炎，进而关节软骨发生不可逆损害，引起关节结构和功能不同程度的损伤，最终导致残疾。关节受损和残疾发生时间取决于关节出血的严重程度和治疗方式。由于临床治疗不够规范，预防治疗不够普及，在我国，多数患儿学龄期前后开始出现关节病变。临床表现为非急性出血的关节滑膜肿胀、继发性软组织挛缩、肌肉萎缩和关节畸形等，影像学检查和物理治疗师的骨关节功能检查可以评价疾病的程度。这类患儿应当在保证一定凝血因子谷浓度的前提下，进行正规的物理治疗和康复训练，促进肌肉、关节积血吸收，维持正常肌纤维长度，维持和改善关节活动范围，治疗同时对于这类患儿应该定期进行关节评估。针对血友病关节病变的定期关节评估是指导血友病诊治的关键环节。
2001年由世界卫生组织（WHO）提出的国际功能、残疾和健康分类模型（international classification of functioning，disability and health，ICF）定义了健康的多重组成，包括身体的结构及功能、活动、参与三方面，而个人因素和环境因素是这三方面的重要影响因素。显然，围绕ICF模型提出的血友病患儿疗效评价体系将更为完善。因关节出血为患儿的主要表现，现有的儿童血友病评价方法以关节评价为核心，分为结构、功能、活动能力三方面，主要由影像学、关节功能或结构、活动能力、生活质量等相关评分系统组成。目前，世界血友病联盟（WFH）推荐的血友病儿童关节功能评估工具是血友病关节健康评分（haemophilia joint health score，HJHS），血友病儿童关节结构评估为影像学评估：应用超声、磁共振成像（MRI）、X线等方法可以全面地反映关节结构状况。活动的参与可以反映机体作为一个整体的功能状况，推荐以血友病患者功能独立性量表（FISH、E-FISH）或血友病活动列表［血友病活动清单（HAL）、Ped-HAL］等工具进行评估。血友病患儿疾病特异的生活质量评估工具有欧洲的血友病儿童生活质量评分（Haemo-QoL）和加拿大血友病儿童预后和生活质量评估工具（the Canadian Haemophilia Outcomes-Kids Life Assessment Toll，CHO-KLAT）［12］。这些评估工具良好的推广和应用不但有助于提高综合诊治的水平，还有助于为患儿建立各时间段的全面的健康档案，能提供随时间推移疾病及治疗方式对患者产生影响的量化数据，也能客观评价一些治疗措施的效果。它还能解决以往因社会、经济背景不同而导致不同地域的患者资料无法统一分析的问题，为多中心临床研究提供研究终点。
根据不同年龄、关节损伤程度，需要选择一定的评估方法和适当的监测频率以密切随访关节健康状态， 如对有过出血以及出现病变的关节， 每3个月至半年需进行1次超声（有条件者可开展核磁检查）和关节功能HJHS评估，没有出血和出现病变的关节可以每半年到1年检查1次；X线检查则建议在5岁以上患儿开始使用，每年不超过1次；CHO-KLAT等的生活质量评估则应超过半年评价1次。
血友病的治疗较为复杂， 需要多学科、多专业医生共同参与。多学科参与的综合关怀模式是现代儿童血友病治疗的最理想模式； 可最大限度满足血友病患者及家庭的广泛需求， 目的是使患者尽可能过正常生活， 提高生活质量， 减少治疗费用，减轻家庭和社会负担。而家庭治疗是指血友病患儿在发生出血后自行或由家属输注凝血因子（自我注射）以及在家庭完成血友病护理和康复的总称。在适当和可能的情况下， 血友病患儿应进行家庭治疗。家庭治疗可让患儿立即获得凝血因子， 得到最便捷、 最及时的治疗， 因此，是最理想的早期治疗首选。家庭治疗血友病可减轻对医疗系统的压力， 并使血友病患者及其家庭的生活质量都得到提高。其益处包括： （1）尽早输注浓缩凝血因子可延长血友病患者的预期寿命并提高其生活质量。（2）有利于昂贵的因子替代疗法得到最佳使用效果， 实际上减少了治疗每次出血的费用。 （3）及时的早期治疗， 可以使出血后康复得更快， 达到缓解疼痛、减少功能障碍以及远期残疾的发生。（4）减少患者就医次数，并显著减少住院治疗天数。家庭治疗只有在患儿及其家长得到充分的教育和培训后才可进行，而且必须要在血友病治疗中心综合关怀团队严密的监控和指导下施行，如果有异常情况，家长应立即带患儿到医疗机构就诊。
综上所述，儿童血友病作为先天遗传性疾病的典范，在所有遗传性疾病中做到了来自医疗、患者组织、药品厂家和社会的全方位关怀模式，并随着科技的发展，不断更新完善着治疗策略，正向着治愈的方向挺进。中国儿童血友病事业虽然起步较晚，但进展较快，为全世界发展中国家儿童血友病事业提供了大量宝贵数据，做出了很多有意义的探索。今后探索的道路还很漫长，希望该指导意见能为我国治疗儿童血友病工作出一份力，在现阶段进一步促进我国儿童血友病治疗工作的有效开展。
参考文献 (略)
（2016-11-10收稿）
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