维持性血液透析患者营养不良原因及饮食管理

慢性肾功能衰竭(CRF)维持性血液透析患者普遍存在营养不良。随着透析技术的不断发展，患者透析充分性不断提高，透析相关并发症相对得到抑制，但患者的营养问题越来越为人们所关注，透析充分性的提高和营养不良的纠正不配套，患者的生活质量止步于营养不良。营养不良的CRF患者，一般均有免疫功能降低，贫血加重，易于感染，心、肺、脑等器官功能相对较差，患者生活质量降低，死亡率明显升高。因此，积极有效地防止或纠正营养不良是提高CRF患者生活质量、降低死亡率的重要措施。

营养不良原因分析

营养知识的匮乏是维持性血液透析患者营养不良的主要原因，维持性血液透析患者以蛋白质—能量营养不良比较常见，国内外报道营养不良发生率在 20％—60％。其具体原因如下：

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营养物质摄人不足

• 透析不充分引起的食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，以胃肠道粘膜水肿为主要原因，其次是透析患者持续的不适感引起心理作用，影响食欲。

• 透析患者铁剂、抗生素、含钙或铝的磷酸盐结合剂等药物的引用，往往并发消化道副作用，引起胃口欠佳。

• 相当部分患者由于文化程度限制或者营养学知识的匮乏，担心水分或者毒素增长过快，主观意识上排斥进食，不敢常规的食用肉制品、豆制品、水果等食物，从而导致蛋白质摄入不足以及部分维生素的缺乏。

2

分解消耗、丢失营养物质增多

• 患者长期属于炎性反应或微炎反应状态使得蛋白质和脂肪分解代谢加速。

• 长期的酸中毒促使蛋白质分解并抑制蛋白质合成。

• 透析丢失:根据王志刚研究表明，氨基酸的丢失与透析时尿素、肌配清除率呈正相关。同时伴有各种水溶性维生素及微量元素(如锌)的丢失。

• 开始维持血液透析前长期保守治疗，严格限制蛋白质摄人量，未及时补充亦是造成营养不良的原因之一。

•  瘦素的存在黄先池等研究发现，脂肪组织可以分泌一种叫做“瘦素”的蛋白质，具有抑制食欲，减少能量摄人，增加能量消耗，降低脂肪沉积的作用。

维持性血液透析患者的饮食管理

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加强健康教育  

根据马祖等、郑智华等研究目前多数的临床护士未接受正规的营养知识教育。知识的获得主要是通过自学和日常积累，不但片面，而且缺少深度。因此科室内部应定期组织业务学习，系统学习透析患者饮食营养教育，然后再定期组织面对患者及家属的相关营养知识专题讲座。针对性的制定个体化方案。健康教育应该具备以下特点。

• 首先医护人员应首先对维持性血液透析患者讲解充足营养的意义、目的、重要性，从营养学角度普及营养学知识，包括三大产能营养物质及供给比、维生素、微量元素的重要性、膳食宝塔等知识，给患者建立起正确的膳食观。

• 在透析开始阶段，使患者顺利地由低蛋白饮食过渡到高蛋白优质蛋白饮食。并且有足够的热量供应，协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并掌握与透析、用药如何配合。

• 制订详细的个体化饮食治疗方案。蔡淑兰、刘雨丰提倡向患者推荐营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。尽可能避免因某种食物含钾、磷高而过分强调禁食，从而打消患者进餐积极性，降低食欲，限制患者食谱的选择。

2

营养物质的补充

• 根据《中国居民膳食营养推荐》碳水化合物应占热量摄人的55%—60%，脂肪占20%—30%，蛋白质占15%~20%。美国肾脏透析预后质量指南明确提出血液透析患者蛋白质需求建议值为1．2g／(kg·d)、能量摄入建议值为 146．44kJ／(kg·d)。国内对定期血液透析的患者，建议膳食中蛋白质摄入量为1.0—1.2 g／(kg。d)。能量摄入 为125.52-167.36 kJ／(kg·d),二者对比差异不大。蛋白质补充以高生物价蛋白为主如鸡蛋、奶制品、鱼、家禽类、瘦肉等，并应占到所需量的50%以上。
  

• 由于慢性肾功能衰竭患者常伴有高脂血症，因此应限制胆固醇的摄人。摄入的脂肪要避免动物脂肪，应以植物油为主，因为植物油富含不饱和脂肪酸。

• 限制水和钠的摄入，水分摄入总量一般为前一天的尿量加500ml。钠的摄入不超过1.2g，以食用盐算即为不超过4g。限制钾、磷的摄入，但因为磷往往伴随在优质蛋白中，因此，最好增加肠道内磷酸盐结合剂，而不是限制蛋白质。

• 对于维生素，由于血浆视黄醇结合蛋白浓度增高和肾脏分解代谢降低，透析患者血清维生素A浓度往往升高，因此血液透析患者应避免应用维生素A。而其它维生素只需要保证合理的膳食基本上可以保证充足。

3

制定个性化营养处方 

血液净化中心应当印制尿毒症患者食谱，如《肾友食谱》等，详细标明每份食物中的个营养物质的含量，以及分类各营养需求层次的食谱模板。若遇到接受能力不佳的患者应当制定个性化食谱，耐心认真的嘱咐。

4

争取家庭的重视 

陈仁淳的研究表明，MHD患者的饮食治疗离不开家庭的支持和配合，在营养教育中，要使家庭成员认识到MHD 饮食治疗的目的，不仅是维持人体的营养，补充透析的丢失，还应考虑减轻残肾负担，尤其在尿毒症早期，真正提高尿毒症患者生存质量。

责任编辑：闫小娟

协助编辑：张鹏宇、张贺

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