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高平某公司“11.5”高处坠落致2人死亡事故,18人被处分!

高平五彩网 2019-03-23 07:06:28

山西晋煤天源化工

有限公司“11.5”高处坠落事故

调 查 报 告

2017年11月5日19时12分许,承接山西晋煤天源化工有限公司(以下简称晋煤天源)造气车间设备维修项目施工的山东顺谊安装工程有限公司(以下简称顺谊公司)在4#煤气冷却器电动蝶阀处抽盲板作业时,发生一起高处坠落事故,造成2人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,2017年11月9日,高平市人民政府组织高平市安监局、公安局、总工会等相关部门,邀请市监察委员会,并聘请相关化工专家参与,组成事故联合调查组,对山西晋煤天源化工有限公司“11·5”事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是,注重实效”的原则,通过反复勘查事故现场,技术勘验分析、调阅有关材料文件、询问相关责任人等大量调查取证工作,依法对事故展开了全面调查,查明了事故经过、查清了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的防范措施建议。经12月29日事故调查领导组会议讨论通过,形成了《山西晋煤天源化工有限公司“11•5”高处坠落事故调查报告》:

一、事故单位基本情况

山西晋煤天源化工有限公司“11•5”事故,是该公司造气车间4#煤气冷却器检修过程中,发生的一起中毒导致高处坠落事故。事故涉及单位2个,基本情况如下:

(一)晋煤天源基本情况

1、单位概况

该公司成立于2003年8月19日,生产装置于2006年4月竣工投产。位于高平市南城办北陈村北侧,占地518亩,经营类型为有限责任公司,企业注册资本5.9亿元。经营范围为合成氨、尿素、甲醇、硫磺、掺混肥、硫铵、甲醛制造和销售等。生产规模为36万吨/年合成氨、4万吨/年甲醇、60万吨/年尿素。其证件齐全合法有效。其中:营业执照证号为:91140581751539664Q,有效期为长期;安全生产许可证证号为:(晋)WH安许证号【2017】0982B5Y5,有效期至2020年4月27日;工业产品安全生产许可证证号为:(晋)XK13-014-00137,有效期至2018年09月03日;危险化学品登记证证号为:140512079,有效期至2019年1月25日;应急预案备案登记证证号为:晋市安监管应急备字【2015】WH—00332号,有效期至2018年9月10日;重大危险源备案证证号为:BA晋140581【2016】001号,有效期至2019年6月7日。

(二)山东顺谊公司基本情况

1、单位概况

顺谊公司成立于2011年8月11日,民营企业,独立法人。位于山东省济南市历城区,经济类型为有限责任公司,企业注册资金3000万元。是集石油、电力、医药、冶金、造纸、建材、核工业、船舶、污水处理装置等设备、装置制造、安装;燃煤烟气脱硫脱硝工程;机电设备安装及为化工石油装置设备、管道提供化学、高压水清洗设备租赁业务于一体的综合型企业。该公司具有石油化工工程施工总承包叁级资质,证号:D337118894,有效期至2021年6月2日;建筑机电设备安装工程叁级资质,证号:D337118894,有效期至2021年6月2日;GC1级(包括GC2工业管道)压力管道安装,许可编号:TS3810657-2019,有效期至2019年8月11日。

承接晋煤天源造气车间2017年度设备维保项目施工后,顺谊公司派驻晋煤天源18人。


二、事故发生时间及地点

山西晋煤天源化工有限公司“11•5” 高处坠落事故,发生时间为2017年11月5日19点12分许。

发生地点为该公司造气车间4#煤气冷却器平台。4#煤气冷却器是专供4#造气系统煤气降温使用的设备,将13#-16#煤气炉来的煤气与循环水系统来的冷却水在此逆向接触进行降温冷却后,送往煤气总管与造气车间其余七个系统来的煤气一并送往气柜。

三、4#煤气炉检修项目签约及实施情况

2017年1月9日,顺谊公司与晋煤天源签订了《建设工程施工合同》,承接晋煤天源造气车间2017年度设备维保项目施工。并于2017年3月6日,顺谊公司与晋煤天源签订了《施工安全环保协议》,明确了安全责任。

2017年11月5日11点左右,山西晋煤天源化工有限公司造气车间4#系统16#煤气炉煤总阀发生故障,需进行系统停车、隔绝、排除故障。当日下午14点30分左右,造气车间4#系统停运、关闭煤冷器出口蝶阀,开启煤冷器顶部放空,并进行蒸汽置换。造气车间当班班长郭斌通知山东顺谊安装工程有限公司检修负责人于效刚组织人员,堵4#煤气冷却器出口蝶阀前盲板,然后检修煤总阀。

四、事故发生经过

2017年11月5日11时左右,晋煤天源造气车间4#系统16#煤气炉煤总阀出现故障。当天造气车间值班工艺技术员通知当班班长联系顺谊公司的检修人员对16#煤气炉进行检修。

14时30分,造气车间4#系统停运、关闭煤气冷却器出口蝶阀,煤气冷却器顶部放空,蒸气置换完毕。

18时30分,当班技术员和顺谊公司施工队长办理抽盲板票《盲板抽堵安全作业证》。

18时40分,16#煤气总阀检修结束。

18时45分,分析工对4#煤气冷却器进行取样分析,氧气含量为20.8%,处于合格状态。

18时50分,当班班长与顺谊施工队长签署《盲板抽堵安全作业证》抽盲板票及工作票,准备抽盲板。

18时56分,4名检修人员上到4#煤气冷却器电动蝶阀处抽盲板。

19时12分,检修人员郭天印、何俊德在平台处进行抽盲板过程中未佩戴防毒面具,且擅自摘掉安全带,导致两人同时煤气中毒,从高处坠落,事故发生。

19时50分左右,救护车到达事故现场,先后两次将何俊德、郭天印送往高平市人民医院,两人经抢救无效,先后于11月5日19点55分、20点30分确认死亡。

五、事故人员伤亡及直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

1.死者郭天印,男,汉族,群众,小学文化,1961年11月7日出生,山西省高平市南城办事处唐庄村人。2016年1月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运工,此次抽盲板作业监护人。在进行抽盲板作业过程中未佩戴防毒面具、擅自摘掉安全带违章作业,造成事故。

2.死者何俊德,男,汉族,群众,高中文化,1988年10月5日出生,山西省高平市南城办事处疙瘩村人。2017年2月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运班组长,此次抽盲板作业人员。在进行抽盲板作业过程中未佩戴防毒面具、擅自摘掉安全带违章作业,造成事故。

(二)直接经济损失

本次事故造成直接经济损失144.2万元。

六、事故发生的原因及性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因:作业人员在高处有毒介质的管道上作业时未佩戴防毒面具,未正确悬挂安全带。

2.主要原因:顺谊公司作业人员安全意识淡薄,发生险情时未及时停止作业、撤出人员。

3.重要原因:顺谊公司、晋煤天源安全教育培训不到位,现场管理存在漏洞,未进行有效的安全监护。

(二)事故性质

调查认定该事故是一起因违章作业造成中毒导致的高处坠落生产安全责任事故。

事故发生后,晋煤天源未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报安全事故,属于迟报事故。

七、事故相关人员责任及处理意见

(一)对相关责任人员的处理建议

1.郭天印,男,56岁,汉族,群众,小学文化,2016年1月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运工,此次抽盲板作业监护人。在进行抽盲板作业过程中未佩戴防毒面具、擅自摘掉安全带违章作业,造成事故。对这起事故的发生应负直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不再追究其责任。

2. 何俊德,男,29岁,汉族,群众,高中文化,2017年2月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运班组长,此次抽盲板作业人员。在进行抽盲板作业过程中未佩戴防毒面具、擅自摘掉安全带违章作业,造成事故。对这起事故的发生应负直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不再追究其责任。

3. 田爱兵,男,53岁,汉族,群众,高中文化,2016年1月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运工,此次抽盲板作业人员。在进行抽盲板作业过程中安全意识差,违章作业;发现存在安全隐患不及时停止作业、撤离现场。对这起事故的发生应负直接责任。

建议:顺谊公司按照相关规定,予以辞退。

4. 朱明亮,男,28岁,汉族,群众,高中文化,2016年1月到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运班组长,此次抽盲板作业人员。在进行抽盲板作业过程中安全意识差,违章作业;发现存在安全隐患不及时停止作业、撤离现场。对这起事故的发生应负直接责任。

建议:顺谊公司按照相关规定,予以辞退。

5. 于效刚,男,46岁,汉族,群众,初中文化,2011年到顺谊公司工作,晋煤天源造气车间保运班队长,顺谊公司派驻晋煤天源施工队长。作为施工队队长,在抽盲板作业时安全管理不到位,作业前安全培训教育不到位。对这起事故的发生应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

6. 朱广会,男,56岁,汉族,群众,高中文化,2011年到顺谊公司工作,顺谊公司生产安全负责人。作为生产安全负责人,对职工安全培训教育不到位。对这起事故的发生应负主要领导责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

7. 马良,男,27岁,汉族,群众,大专文化,2012年9月到晋煤天源工作,造气车间操作工,事故当班班组抽盲板作业工艺监护人。对抽盲板作业工艺监护不到位,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

8. 崔国钢,男,36岁,汉族,群众,大专文化,2005年6月到晋煤天源工作,造气车间化工二班班长。作为当班安全生产负责人,在抽盲板作业前,未组织人员到现场进行安全检查,在抽盲板作业时,未组织人员进行隐患排查。对这起事故的发生应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

9.宋栋东,男,32岁,汉族,本科文化,2004年8月到晋煤天源工作,造气车间工艺技术员。事故当天代行安全员职责,没有真正落实安全防护措施,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

10.刘继文,男,49岁,汉族,高中文化,2005年1月到晋煤天源工作,造气车间设备副主任,负责车间检修施工过程中的安全管理。对承包单位安全管理、指导监督不到位,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

11.蒋建伟,男,49岁,汉族,大专文化,2005年12月到晋煤天源工作,造气车间工艺副主任,负责车间工艺安全及培训教育工作,对承包单位安全培训教育不到位,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

12.侯金龙,男,52岁,汉族,大专文化,2005年4月到晋煤天源工作,造气车间党支部副书记,事故当天造气车间值班领导。对承包单位检修时安全管理落实不到位,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

13.罗永东,男,35岁,汉族,本科文化,2005年8月到晋煤天源工作,造气车间主任,车间安全生产第一责任人。对公司安全管理制度组织贯彻落实不到位,对承包单位安全管理不力,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

14. 米凯斌,男,50岁,汉族,中共党员,大专文化,2017年5月任晋煤天源生产管理部主任工程师,事故当天生产管理部值班领导。对抽盲板安全作业措施审核把关不严,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

15.王文明,男,50岁,汉族,中共党员,大专文化,2004年1月到晋煤天源工作,安全部部长,负责公司安全生产相关工作,对生产单位严格按照操作规程作业监督不力,对本次事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

16.宋志宇,男,36岁,汉族,中共党员,本科文化,2004年7月到晋煤天源工作,机动部部长(总经理助理待遇),造气车间分管领导,负责造气车间生产、安全、环保的日常协调工作。对承包单位安全生产未进行有效的管理,对本次事故应负重要领导责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

17.陈刚,男,42岁,汉族,中共党员,本科文化,2015年7月任晋煤天源安全副总经理,负责天源公司安全生产、培训教育、日常安全检查等工作。组织开展有实效性的安全教育培训不足。对本次事故应负重要领导责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

18.张金骏,男,54岁,汉族,中共党员,本科文化,2014年9月任晋煤天源总经理,安全生产第一责任人。安全教育工作部署不到位,对本次事故应负重要领导责任。事故发生后未及时上报,对迟报事故应负主要责任。

建议:由高平市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定,对其予以行政处罚。

(二)对顺谊公司的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,由高平市安监局对顺谊公司实施相应的行政处罚。

(三)对晋煤天源的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,由高平市安监局对晋煤天源实施相应的行政处罚。

八、事故防范措施建议

(一)认真汲取事故教训,进一步强化安全生产主体责任。山西晋煤天源化工有限公司、山东顺谊安装工程有限公司要汲取事故教训,引以为戒,举一反三,进一步强化“红线意识”,加强安全生产现场管理,严格落实安全生产制度,坚决杜绝“三违”现象。

(二)加强对外委施工现场的安全管理。晋煤天源公司要对外委施工项目强化安全管理责任,严格监管外委单位安全管理制度的执行情况,进一步加大对外包单位人员安全培训,杜绝项目安全一包了之。

(三)进一步加强施工现场管理。对登高作业和危险区域作业,要严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》,为员工配备符合标准的防护用品,并监督防护用品的正确佩戴和使用。同时要落实安全防护措施,实现安全监护方可进行作业。

(四)山西晋煤天源化工有限公司应加强对建(构)筑物、设备、设施所属爬梯、平台、防护栏杆定期检查,维护保养,确保性能稳定。

(五)深入开展安全隐患排查整治。严格按照岁末年初安全生产大检查的要求,组织专门人员对各个生产场所、生产工序、重大危险源等进行不留死角的大排查,加强隐患整治力度,及时消除事故隐患。

(六)进一步加强职工的安全教育培训。增加班前会、调度会的安全防范内容,组织进行全员安全培训,切实提高从业人员安全思想意识,增强个人安全操作技能,有效避免各类安全事故的发生。

高平市安全事故联合调查组

 2017年12月31日

来源:山西高平

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